Facebook - konwersja
Czytaj fragment
Pobierz fragment

Położnictwo - ćwiczenia - ebook

Data wydania:
1 stycznia 2016
Format ebooka:
EPUB
Format EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie. Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
, MOBI
Format MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
(2w1)
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
129,00

Położnictwo - ćwiczenia - ebook

Trzecie uaktualnione i unowocześnione wydanie znanego i cenionego podręcznika dla studentów medycyny, położnych i uczących się zawodu lekarzy. Książka od kilkunastu lat stanowi podstawową pomoc w zdobywaniu wiedzy praktycznej z prowadzenia porodu.

Nowe rekomendacje, wątpliwości dotyczące cięcia cesarskiego, trafna ocena sytuacji położniczej, wybór właściwego postępowania, aktualne aneksy, liczne ilustracje, tabele i zestawienia.


Miednica kobieca
Kardiotokografia i elektrokardiografia w czasie ciąży i porodu
Ultrasonografia położnicza
Płód i noworodek
Opieka położnicza w czasie ciąży
Prowadzenie porodu
Poród w położeniu podłużnym główkowym
Poród w ułożeniach odgięciowych główki płodu
Poród w innych nieprawidłowych ułożeniach główki płodu
Poród w położeniach miednicowych płodu
Poród w położeniu poprzecznym płodu
Poród w przypadkach nieprawidłowej budowy miednicy
Poród bliźniaczy
Poród z użyciem kleszczy
Poród z użyciem próżniociągu położniczego
Pomoc ręczna przy porodzie w położeniu miednicowym płodu
Obroty położnicze
Operacja pomniejszające objętość płodu
Zszycie naciętego krocza oraz innych obrażeń porodowych
Postępowanie w krwotokach położniczych
Cięcie cesarskie

Spis treści

PRZEDMOWA DO WYDANIA III

PRZEDMOWA DO WYDANIA II

PRZEDMOWA I

1. MIEDNICA KOBIECA
Budowa miednicy
Zewnętrzne narządy płciowe kobiety
Srom i krocze
Mięśnie kanału rodnego i budowa dna miednicy
Zewnętrzne wymiary miednicy
Wymiary kanału rodnego miednicy mniejszej
Typy miednic
Fizjologiczne odmiany miednicy kobiecej (wg Caldwella i Moloya)
Typy miednic nieprawidłowe
Kliniczna ocena budowy miednicy kobiecej
Ocena kształtu i wielkości główki płodu – cefalometria RTG
Ocena niewspółmierności porodowej
Położnicza diagnostyka rentgenowska
Ocena przestrzenna miednicy na podstawie zdjęć RTG

2. KARDIOTOKOGRAFIA I ELEKTROKARDIOGRAFIA W CZASIE CIĄŻY I PORODU
Monitorowanie częstości uderzeń serca płodu (USP)
Podstawowa częstość uderzeń serca płodu
Okresowe zmiany częstości uderzeń serca płodu
Kliniczne znaczenie zmian częstości uderzeń serca płodu
Elektrokardiografia płodowa

3. ULTRASONOGRAFIA POŁOŻNICZA (USG)
Metoda impulsów i echa
Metoda Dopplera
Metoda ciągłej wiązki ultradźwięków
Działanie ultradźwięków na żywy organizm

4. PŁÓD I NOWORODEK
Rozwój, budowa i wymiary płodu
Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu
Niedotlenienie i zamartwica wewnątrzmaciczna płodu (hypoxia, asphyxia foetus intrauterina)
Uraz mechaniczny
Umieralność okołoporodowa
Martwe urodzenia i zgony noworodków

5. OPIEKA POŁOŻNICZA W CZASIE CIĄŻY
Porady dla młodych małżeństw
Stan opieki przed- i okołoporodowej
Badanie kobiety w czasie ciąży
Pierwsza wizyta w ciąży w poradni dla kobiet
Obowiązki położnej w poradni dla kobiet
Wywiad z kobietą ciężarną
Badanie ogólne kobiety ciężarnej
Badanie ginekologiczne
Przyrost masy ciała w czasie ciąży
Następne badania kontrolne
Ciąża ryzyka – ciąża specjalnej troski
Poradnictwo genetyczne i diagnostyka prenatalna

6. PROWADZENIE PORODU
Przyjęcie kobiety rodzącej do szpitala – wywiad i badanie wstępne
Oznaki życia lub śmierci płodu
Przygotowanie kobiety rodzącej do porodu
Karta obserwacji porodu (partogram)
Okresy porodu
Usytuowanie płodu w macicy
Badanie zewnętrzne kobiety rodzącej
Badanie wewnętrzne kobiety rodzącej
Pozycja kobiety rodzącej w czasie porodu
Szkoła rodzenia
Psychoprofilaktyka i znieczulenie porodu
Poród rodzinny

7. PORÓD W POŁOŻENIU PODŁUŻNYM GŁÓWKOWYM
Ułożenia przygięciowe
Ułożenie potylicowe przednie
Mechanizm porodu główki
Mechanizm rodzenia się barków
Badanie położnicze w przebiegu porodu
Pomoc położnicza w okresie rodzenia się płodu
Najczęstsze błędy popełniane przy prowadzeniu porodu w ułożeniu potylicowym przednim
Ułożenie potylicowe tylne
Przebieg porodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym główki ustalonej w próżni lub w cieśni
Nadzór i prowadzenie porodu w ułożeniu potylicowym tylnym
Wskazania do zastosowania kleszczy lub próżniociągu
Najczęstsze błędy popełniane przy prowadzeniu porodu w ułożeniu potylicowym tylnym

8. PORÓD W UŁOŻENIACH ODGIĘCIOWYCH GŁÓWKI PŁODU
Ułożenie wierzchołkowe
Przebieg porodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym
Ułożenie ciemieniowe
Przebieg porodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym
Ułożenie czołowe
Przebieg porodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym
Ułożenie twarzowe
Przebieg porodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym
Prowadzenie porodu w ułożeniach odgięciowych

9. PORÓD W INNYCH NIEPRAWIDŁOWYCH UŁOŻENIACH GŁÓWKI PŁODU
Nieosiowe wstawianie się główki (asynklityzm)
Asynklityzm przedni
Asynklityzm tylny
Wysokie proste ustawienie główki
Mechanizm porodu
Badanie położnicze główki ustalonej we wchodzie
Postępowanie położnicze
Niskie poprzeczne ustawienie główki (zwrot niedokonany)
Badanie położnicze wewnętrzne
Postępowanie położnicze
Nadmierne zwroty główki
Nadmierny zwrot wewnętrzny
Nadmierny zwrot zewnętrzny

10. PORÓD W POŁOŻENIACH MIEDNICOWYCH PŁODU
Mechanizm porodu miednicowego
Położenie miednicowe zupełne i pośladkowe
Przodowanie nóżek lub kolanek płodu
Rozpoznanie w badaniu położniczym

11. PORÓD W POŁOŻENIU POPRZECZNYM PŁODU
Przebieg porodu w położeniu poprzecznym
Badanie położnicze przy położeniu poprzecznym płodu
Badanie położnicze przy położeniu poprzecznym zaniedbanym
Poród przez samoistne zwinięcie się płodu w położeniu poprzecznym

12. PORÓD W PRZYPADKACH NIEPRAWIDŁOWEJ BUDOWY MIEDNICY
Poród w przypadku miednicy płaskiej
Mechanizm porodu w położeniu główkowym
Poród w przypadku miednicy ogólnie ścieśnionej

13. PORÓD BLIŹNIACZY
Badanie położnicze zewnętrzne
Prowadzenie porodu bliźniaczego
Poród pierwszego bliźnięcia
Poród drugiego bliźnięcia

14. PORÓD Z UŻYCIEM KLESZCZY
Budowa kleszczy
Warunki do nałożenia kleszczy
Wskazania do zabiegu kleszczowego
Technika wykonania zabiegu kleszczowego
Technika nałożenia kleszczy
Trakcja próbna
Trakcja właściwa
Zabiegi kleszczowe w różnych ułożeniach główki
Ułożenie potylicowe przednie
Ułożenie potylicowe tylne (zwrot nieprawidłowy)
Niskie poprzeczne ustawienie główki (zwrot niedokonany) (situs transversus capitis profundus)
Ułożenia odgięciowe

15. PORÓD Z UŻYCIEM PRÓŻNIOCIĄGU POŁOŻNICZEGO
Budowa próżniociągu położniczego
Ogólne zasady użycia próżniociągu
Wskazania do założenia próżniociągu
Warunki do założenia próżniociągu
Technika wykonania zabiegu

16. POMOC RĘCZNA PRZY PORODZIE W POŁOŻENIU MIEDNICOWYM PŁODU
Pomoc ręczna (auxilium manuale)
Pomoc ręczna według Brachta
Wytoczenie barków sposobem Lövseta
Sposób urodzenia barków i rączek wahaniami Müllera
Uwolnienie rączek sposobem klasycznym
Uwolnienie zarzuconych rączek
Sposoby rodzenia główki płodu przy położeniu miednicowym
Rodzenie główki sposobem Veita-Smelliego
Rodzenie główki sposobem Wieganda-Martina-Winckela
Ręczne wydobycie płodu (extractio fetus manualis)
Wykonanie ręcznego wydobycia płodu

17. OBROTY POŁOŻNICZE
Obrót zewnętrzny
Wykonanie zabiegu
Obrót wewnętrzny (na nóżkę) przy pełnym rozwarciu (versio ad pedem)
Wykonanie obrotu
Obrót wewnętrzny na nóżkę przy niepełnym rozwarciu – Braxtona Hicksa (versio ad pedem modo Braxton Hicks)
Wykonanie obrotu

18. INNE ZABIEGI POŁOŻNICZE
Poród z użyciem wziernika (partus in speculo)
Uwolnienie barku przy niewspółmierności barkowej (dystokia barkowa)
Amnioskopia
Indukcja porodu i stymulacja czynności porodowej oksytocyną
Wstęp
Techniki indukcji porodu z zastosowaniem syntetycznej oksytocyny
Ogólne zasady indukcji
Wybór metody indukcji porodu
Stymulacja porodu
Przebicie pęcherza płodowego (amniocenteza, amniotomia)

19. OPERACJE POMNIEJSZAJĄCE OBJĘTOŚĆ PŁODU (EMBRYOCRANIOTOMIA)

20. ZSZYCIE NACIĘTEGO KROCZA ORAZ INNYCH OBRAŻEŃ PORODOWYCH
Nacięcie krocza (episiotomia)
Zszycie naciętego krocza (episiorrhaphia – sutura perinei)
Zszycie pękniętej części pochwowej (trachelorrhaphia)
Zszycie pękniętej pochwy (colporrhaphia)
Zszycie pękniętego krocza (colpoperineorrhaphia)

21. POSTĘPOWANIE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH
Krwotok w trzecim okresie porodu (metrorrhagia sub partu)
Postępowanie przy krwawieniu powyżej 500 ml w atonii macicy
Masaż macicy i wyciśnięcie skrzepów
Wyciśnięcie łożyska sposobem Credégo (expressio placentae modo Credé)
Ręczne oddzielenie i wydobycie łożyska (ablatio et extractio placentae manualis)
Krwotok w okresie poporodowym (metrorrhagia post partum)
Kontrola jamy macicy tępą łyżką (revisio cavi uteri instrumentalis)
Tamponowanie macicy
Założenie tępych zacisków na okolice przymacicz

22. CIĘCIE CESARSKIE
Rys historyczny
Wstęp
Opis operacji
Wskazania do cięcia cesarskiego
Warunki
Powikłania w związku z cięciem cesarskim
Podsumowanie

23. ANEKS
Robson 2001. Klasyfikacja cięć cesarskich
System 10 grup klasyfikacji cięć cesarskich według Robsona
Monitorowania cięć cesarskich według klasyfikacji Robsona
Klasyfikacja cięć cesarskich według Robsona
Oświadczenie grupy ekspertów WHO o wskaźnikach cięć cesarskich
Rekomendacje Regionalnego Biura Europy WHO z 1985 roku. Poród nie jest chorobą!
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Cięcie cesarskie
Stanowisko PTG
Wskazania do cięcia cesarskiego
Wskazania według kryterium stopnia pilności operacji
Wskazania niepołożnicze
Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej
Cięcie cesarskie na drugim płodzie po porodzie pochwowym pierwszego
Wskazania do cięcia cesarskiego w położeniu podłużnym miednicowym płodu
Rodzaje cięć cesarskich
Znieczulenie do cięcia cesarskiego
Postępowanie u kobiet ciężarnych i rodzących po przebytym cięciu cesarskim
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Opieka przedporodowa w ciąży o prawidłowym przebiegu
Poradnictwo przedkoncepcyjne
Wizyty i badania w ciąży
Terminy wyznaczonych przedporodowych wizyt (harmonogram i program)
Badania biofizyczne
Szczepienia w ciąży
Żywienie ciężarnej i suplementacja witaminowa
Aktywność fizyczna
Praca zawodowa
Podróże
Pożycie seksualne
Postępowanie przy objawach towarzyszących ciąży
Analiza zgonu płodu/noworodka w okresie okołoporodowym
Schemat analizy
Schemat protokołu zgonu noworodka (od 0 do 6. doby – 168 godz.)
Schemat protokołu martwego urodzenia
Analiza szczegółowa martwego urodzenia/przypadku zgonu noworodka
Posiedzenie urazowe (raz w miesiącu)
Wnioski
Analiza zgonu matki (wskazówki)
Wskazówki dla celów analizy zgonu matki

ZALECANE PIŚMIENNICTWO

SKOROWIDZ

Kategoria: Medycyna
Zabezpieczenie: Watermark
Watermark
Watermarkowanie polega na znakowaniu plików wewnątrz treści, dzięki czemu możliwe jest rozpoznanie unikatowej licencji transakcyjnej Użytkownika. E-książki zabezpieczone watermarkiem można odczytywać na wszystkich urządzeniach odtwarzających wybrany format (czytniki, tablety, smartfony). Nie ma również ograniczeń liczby licencji oraz istnieje możliwość swobodnego przenoszenia plików między urządzeniami. Pliki z watermarkiem są kompatybilne z popularnymi programami do odczytywania ebooków, jak np. Calibre oraz aplikacjami na urządzenia mobilne na takie platformy jak iOS oraz Android.
ISBN: 978-83-200-5105-6
Rozmiar pliku: 6,8 MB

FRAGMENT KSIĄŻKI

█ Budowa miednicy

Na grzbietowej powierzchni kości krzyżowej (facies dorsalis), wypukłej na zewnątrz, przebiega w linii środkowej grzebień krzyżowy pośrodkowy (crista sacralis mediana), utworzony z wyrostków kolczystych czterech górnych kręgów krzyżowych. Stanowi on tylną ścianę kanału kości krzyżowej, który w dolnym odcinku jest od tyłu otwarty. W tym miejscu znajdujące się bocznie od grzebienia krzyżowego pośrodkowego grzebienie krzyżowe stawowe (cristae sacrales intermediae), utworzone ze słabo rozwiniętych wyrostków stawowych, kończą się dwoma rożkami krzyżowymi (cornua sacralia). Takie same rożki ma pierwszy kręg kości guzicznej (cornu coccygeum). Podobnie jak na tylnej powierzchni – bocznie od grzebieni krzyżowych stawowych – znajdują się otwory krzyżowe tylne (foramina sacralia dorsalia). Jeszcze bardziej bocznie od tych otworów znajduje się grzebień krzyżowy boczny (crista sacralis lateralis), utworzony przez szczątkowe wyrostki poprzeczne. Przez tylne otwory krzyżowe wychodzą gałęzie tylne nerwów krzyżowych.

Ryc. 1.1. Kości miednicy: A – kość krzyżowa (os sacrum); B – kość biodrowa (os ilium); C – kość kulszowa (os ischii); D – kość łonowa (os pubis); E – kość guziczna (os coccygis); F – grzebień biodrowy (crista iliaca); G – kolec kulszowy (spina ischiadica); H – guz kulszowy (tuber ischiadicum); I – V kręg lędźwiowy (V vertebra lumbalis); K – otwór zasłoniony (foramen obturatum); L – panewka stawu biodrowego (acetabulum); M – kolec biodrowy przedni górny (spina iliaca anterior superior).

Ryc. 1.2. Miednica kostna: a – widok z góry; b – widok z boku.

Boczne części kości krzyżowej, powstałe ze zrośniętych wyrostków poprzecznych i szczątków żeber, zwężają się wybitnie ku dołowi, a na swej bocznej powierzchni w górnym odcinku mają nierówną powierzchnię uchowatą (facies auricularis), stanowiącą miejsce połączenia z podobną powierzchnią kości biodrowej. Bardziej ku tyłowi od tej powierzchni znajduje się guzowatość krzyżowa (tuberositas sacralis), stanowiąca miejsce przyczepu więzadeł krzyżowo-biodrowych międzykostnych.

Kanał kości krzyżowej zaczyna się otworem górnym i kończy się otworem dolnym kanału krzyżowego.

Kość krzyżowa kobieca jest szersza i krótsza, bardziej płaska, mniej zakrzywiona i cieńsza niż kość krzyżowa męska. Powierzchnia uchowata jest krótsza, zwykle utworzona przez dwa górne kręgi, podczas gdy męska sięga do połowy lub nawet do dolnego brzegu kręgu trzeciego.

Kość guziczna (os coccygis)

Stanowi przedłużenie kości krzyżowej i składa się z czterech lub pięciu kręgów szczątkowych, z których pozostały tylko trzony. Z kością krzyżową łączy się kość guziczna za pomocą rogów guzicznych (cornua coccygea) analogicznych do rogów kości krzyżowej – za pomocą chrząstkozrostu. Podobne połączenia istnieją między kręgiem pierwszym a drugim oraz drugim a trzecim – następne połączenia kręgów kostnieją.

Kości miedniczne

Największe kości obręczy miednicznej stanowią symetryczną parę, tworzącą razem z kością krzyżową zamknięty obwód miednicy. Kości miedniczne łączą się od strony kręgosłupa za pomocą mało ruchomego stawu z bocznymi brzegami kości krzyżowej. Od kości krzyżowej przechodzą silnie wygiętym na boki łukiem ku przodowi, łącząc się tutaj chrząstkozrostem zachowującym pewną ruchomość. Połączenie to nazywa się spojeniem łonowym.

Ryc. 1.3. a – miednica kobieca; b – miednica męska (widoczne różnice w kształcie profilu).█ Zewnętrzne wymiary miednicy

Miednica ogólnie ścieśniona ma czworobok wąski i wysoki o ostrych kątach: górnym i dolnym.

Miednica asymetryczna ma czworobok skośnie skrzywiony: jedno ramię jest krótsze, ponieważ jedno z bocznych wgłębień znajduje się wyżej niż drugie. Tak więc każda forma czworoboku odbiegająca od równobocznego rombu świadczy o nieprawidłowej budowie miednicy. Należy zwracać także uwagę na ogólną budowę kośćca.

Kobiety ciężarne o niskim wzroście, krótkich rękach i nogach często mają miednicę ogólnie ścieśnioną. Oznaki krzywicy klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa, garb lędźwiowego odcinka kręgosłupa, krzywe ustawienie miednicy przy skróceniu jednej kończyny – wszystkie te nieprawidłowości wskazują także na wady w budowie miednicy.

Do innych charakterystycznych punktów kostnych miednicy wyczuwalnych przez skórę należą:

■ kolec biodrowy przedni górny – często widoczny, a zawsze wyczuwalny,

■ kolec biodrowy tylny górny – jest to dołek lędźwiowy dolny boczny, prawie zawsze widoczny u kobiet, leży na wysokości stawu krzyżowo-biodrowego,

■ guz kulszowy – można wymacać poprzez mięsień pośladkowy wielki,

■ górny brzeg spojenia łonowego – wyczuwalny poprzez dość obfitą podściółkę tłuszczową,

■ łuk łonowy – wzdłuż zewnętrznych brzegów dolnych gałęzi kości łonowych, u kobiet w kształcie łuku romańskiego,

■ kolce kulszowe – można wybadać przez odbytnicę lub pochwę.

Wreszcie przez pochwę można wybadać prawie wszystkie wewnętrzne punkty kanału rodnego ze wzgórkiem kości krzyżowej włącznie.

Pomiary zewnętrzne miednicy wykonuje się u pacjentki za pomocą miednicomierza w pozycji stojącej albo leżącej. Podane odległości dotyczą miednicy kobiecej o prawidłowej wielkości i kształcie (ryc. 1.9):

Ryc. 1.9. Wymiary zewnętrzne miednicy: DC – międzygrzebieniowy – 29 cm; DS – międzykolcowy – 26 cm; DT – międzykrętarzowy – 31 cm.

Ryc. 1.10. Sprzężna zewnętrzna: A – sprzężna prawdziwa (coniugata vera – 10–11 cm); B – sprzężna zewnętrzna (coniugata externa – 20 cm).

■ odległość międzykolcowa (distantia interspinalis) – 25–26 cm (między kolcami biodrowymi przednimi górnymi),

■ odległość międzygrzebieniowa (distantia intercristalis) – 28–29 cm (między grzebieniami kości biodrowych),

■ odległość międzykrętarzowa (distantia intertrochanterica) – 31–32 cm (między krętarzami kości udowych),

■ sprzężna zewnętrzna (coniugata externa) (między dołkiem poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego a górnym zewnętrznym brzegiem spojenia łonowego) – odległość ok. 20 cm (ryc. 1.10).

W czasie wykonywania powyższych pomiarów należy pamiętać, żeby miednicomierz był prawidłowo uchwycony – za nóżki jak pióro do pisania i ustawiony na zewnętrznych brzegach punktów, od których się mierzy.

Dalsze pomiary zewnętrzne:

■ wymiar skośny zewnętrzny, mierzony od górnych kolców biodrowych – prawy od prawego tylnego do lewego przedniego, i lewy – od lewego tylnego do prawego przedniego; wynoszą one: prawy – 22 cm, lewy – 21,5 cm,

■ odległość od wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego do kolców biodrowych przednich górnych – prawego i lewego; oba wymiary powinny być jednakowej długości; jeżeli są niesymetryczne, wskazują na miednicę niesymetryczną, przynajmniej w płaszczyźnie wchodu,

■ obwód miednicy, mierzony w połowie odległości między górnym brzegiem grzebieni kości biodrowych a krętarzami wielkimi, wynosi ok. 90 cm.

Wszystkie opisane pomiary miednicy określają wielkość miednicy większej, która dla położnika nie ma bezpośredniego znaczenia. Jednak z tych pomiarów można pośrednio ocenić wielkość miednicy mniejszej i w tym przypadku większe znaczenie mają różnice między tymi wymiarami.

Ryc. 1.11. Rzut miednicy od przodu: A – głębokość miednicy; B – kąt łuku łonowego; C – ramiona zstępujące kości łonowych.

Jeżeli różnica między odległością międzykolcową a międzygrzebieniową wynosi 3 cm – miednica ma prawdopodobnie prawidłową budowę. Jeżeli różnica ta wynosi 1,5 cm lub mniej, a czasem nawet gdy odległość międzykolcowa jest większa od międzygrzebieniowej – jest to oznaką miednicy płaskiej krzywiczej. Przy zmniejszonych wszystkich wymiarach zewnętrznych miednicy mamy do czynienia z miednicą ogólnie ścieśnioną.

Jeżeli sprzężna zewnętrzna wynosi powyżej 20 cm, to sprzężna prawdziwa jest prawidłowa, przy długości 19–20 cm – jest prawidłowa lub nieco skrócona; jeżeli ma 18 cm lub mniej – jest na pewno skrócona.

Trzy pomiary wychodu miednicy mogą być zmierzone w pozycji leżącej przy kończynach zgiętych w kolanach:

■ odległość między guzami kulszowymi – 11 cm,

■ odległość od dolnego spojenia łonowego do wierzchołka kości guzicznej – 9 cm,

■ ocena kształtu łuku łonowego, którego kąt określa się jako ostry (< 90°), prosty (90°) i rozwarty (> 90°).█ Wymiary kanału rodnego miednicy mniejszej

Z punktu widzenia położniczego właściwe znaczenie dla przebiegu porodu ma miednica mniejsza, której szkielet kostny i części miękkie ograniczają przestrzeń zwaną kanałem rodnym. W związku z tym należy sobie przyswoić wiele pojęć, bez których język położniczy nie byłby precyzyjny i jednoznaczny.

Kanał rodny kostny – składa się z czterech przestrzeni ograniczonych pięcioma płaszczyznami (ryc. 1.12 i 1.13). Każda z tych przestrzeni i płaszczyzn ma następujące wymiary:

■ wymiar prosty (diameter recta) – biegnie od spojenia łonowego do kości krzyżowej,

■ wymiar poprzeczny (diameter transversa) – przechodzi poprzecznie przez środek danej płaszczyzny do bocznych ścian miednicy,

■ wymiar skośny prawy (I) (diameter obliqua dextra) – sięga od wyniosłości biodrowo-łonowej lewej do stawu krzyżowo-biodrowego prawego,

■ wymiar skośny lewy (II) (diameter obliqua sinistra) – przebiega od wyniosłości biodrowo-łonowej prawej do lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

Ryc. 1.12. Miednica w płaszczyźnie wchodu. Wymiary: A – prosty (strzałkowy), sprzężna prawdziwa 11 cm; B – poprzeczny (czołowy) – 12 cm; C – skośny prawy (pierwszy); D – skośny lewy (drugi) – oba po 13 cm.

Ryc. 1.13. Miednica w płaszczyźnie wychodu: A – spojenie łonowe; B – łuk kości łonowych; C – guz kulszowy; D – kość guziczna; E – kość krzyżowa.

Przez wymiar skośny I główka płodu dokonuje zwrotu wewnętrznego ku prostemu wymiarowi przy postawie I, która jest najczęstsza.

Ponadto należy zapamiętać następujące kierunki:

■ ku przodowi – w kierunku spojenia łonowego,

■ ku tyłowi – w kierunku kości krzyżowej lub wzgórka kości krzyżowej (promontorium),

■ ku górze – w kierunku głowy (płaszczyzna wchodu),

■ ku dołowi – w kierunku nóg kobiety rodzącej (płaszczyzna wychodu), w prawo i lewo – oczywiście w odniesieniu do pacjentki, a nie badającego.

Należy pamiętać, że kierunki te odnoszą się do postawy stojącej, podczas gdy przy badaniu położniczym pacjentka znajduje się w pozycji leżącej.

Przestrzenie i płaszczyzny miednicy zbieżne. Klasyczny podział przestrzeni miednicy mniejszej stosowany rutynowo w badaniu klinicznym uwzględnia płaszczyzny zbieżne ku spojeniu łonowemu, dzielące kanał rodny na cztery zasadnicze przestrzenie: wchodu, próżni, cieśni i wychodu (ryc. 1.14).

Ryc. 1.14. Płaszczyzny zbieżne miednicy. Wymiary proste: A, A₁ – wchodu; B – próżni; C – cieśni; D – wychodu; E – oś miednicy. Przestrzenie: a – wchodu; b – próżni; c – cieśni; d – wychodu.█ Zagrożenie płodu w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu

8–10 punktów ocenia się jako stan dobry noworodka,

4–7 punktów – stan średni,

0–3 punkty – stan ciężki.

Tabela 4.3. Test wg Virginii Apgar

Cecha

Punktacja

0

1

2

Czynność serca

brak

poniżej 1,67 Hz (100/min)

ponad 1,67 Hz (100/min)

Oddychanie

brak

nieregularne, powierzchowne, rzadkie, słaby krzyk

prawidłowe, krzyk

Napięcie mięśni

zniesione

niektóre ruchy zginania

energiczne ruchy czynne

Odruchy na

drażnienie

brak

grymasy

krzyk

Zabarwienie skóry

cała blada, sina

kończyny zasinione, tułów różowy

różowe

█ Uraz mechaniczny

Krwiak głowy noworodka (caput succedaneum). Należy do lżejszych form tego urazu. Powstaje na czaszce płodu pod skórą w okolicy punktu prowadzącego (przy ułożeniach przygięciowych jest to potylica, okolica ciemiączka tylnego). Obrzęk ten jest najczęściej spowodowany uciskiem główki w kanale rodnym, zwłaszcza przy niedużym rozwarciu ujścia macicy. Często występuje przy dysproporcji płodowo-miednicowej i przy porodzie przedłużonym. Obrzęk ten znika bez następstw po kilku dniach.

Ryc. 4.5. Przedgłowie (caput succedaneum); a – obrzęk (O) i wynaczynienie z drobnych naczyń; b – krwiak (K).

Krwiak nadokostnowy czaszki (cephalohaematoma). Polega on na uszkodzeniu naczyń krwionośnych okostnowych i wylewie krwawym, umiejscowionym między okostną a czepcem ścięgnistym czaszki. Występuje na skutek ucisku spowodowanego długotrwałym porodem, niepodatnością szyjki, dysproporcją główkowo-miednicową, użyciem kleszczy, próżniociągu położniczego itd. Ustępuje dopiero po kilku, kilkunastu dniach, a nawet tygodniach. Nie należy go nakłuwać, żeby nie wprowadzić zakażenia.

Krwotok wewnątrzczaszkowy (haemorrhagia intracranialis). Krwotok wewnątrzczaszkowy może powstać na tle urazu mechanicznego albo urazu zamartwiczego, lub obu tych urazów łącznie. Uraz mechaniczny to najczęściej rozdarcie namiotu móżdżku lub sierpu mózgu, spowodowane zabiegiem kleszczowym lub powstałe w czasie udzielania pomocy ręcznej. Uszkodzenia te powodują krwawienia do jąder podstawy czaszki, komór mózgu, tkanki mózgowej. W następstwie tych krwawień powstają ogniska martwicy tkanki mózgowej i jeżeli nie dochodzi do zgonu w krótkim czasie po urodzeniu, u noworodka mogą wystąpić w późniejszym okresie życia objawy opóźnionego rozwoju umysłowego i urazu mózgu. Przy zastosowaniu techniki USG do badania wnętrza czaszki stwierdza się obecnie u noworodków o wiele częściej krwiaki w obrębie czaszki, które mogą nie dawać objawów klinicznych.

Ryc. 4.6. Lokalizacja krwawień domózgowych spowodowanych urazem mechanicznym i niedotlenieniem.

Porażenie nerwu twarzowego (paresis nervus facialis). Powstaje ono na tle urazu spowodowanego uciskiem łyżki kleszczowej; jest to obrzęk i krwawienie w okolicy kości jarzmowej. Ustępuje zwykle po kilkunastu dniach.

Porażenie splotu ramiennego (paresis plexus brachialis). Jest ono najczęściej spowodowane brutalnie wykonanym zabiegiem pomocy ręcznej sposobem klasycznym. Występuje w dwu odmianach.

■ Porażenie typu Erba – jest to uszkodzenie korzeni nerwów rdzeniowych C₅, C₆. Powoduje porażenie obejmujące mięśnie: naramienny dwugłowy ramienia, ramienny, ramienno-promieniowy, podgrzebieniowy i odwracacz krótki. Porażone ramię zwisa bezwładnie w przywiedzeniu, skręcone do wewnątrz, z dłonią skierowaną ku tyłowi i zgiętą w nadgarstku, palce są przywiedzione.

■ Porażenie typu Klumpkego – jest spowodowane uszkodzeniami korzeni nerwów C₆, C₇ i Th₁. W tym przypadku, oprócz niedowładu długich zginaczy ręki i palców, występuje również objaw zwężenia źrenicy i opadnięcia powieki.

Jeżeli uszkodzenie zostało spowodowane przerwaniem osłonki włókien nerwowych, to jest ono przejściowe, jeżeli jednak doszło do przerwania włókien nerwowych, uszkodzenie jest nieodwracalne i porażenie jest zjawiskiem trwałym.

Ryc. 4.7. Porażenie spowodowane urazem mechanicznym w czasie porodu: a – porażenie Klumpkego, b – porażenie Erba, c – porażenie nerwu twarzowego.

Do innych, rzadszych uszkodzeń mechanicznych należą: złamanie kości ramiennej, np. przy pomocy ręcznej w czasie wydobycia barków lub uwalniania zarzuconych rączek, pęknięcie lub złamanie kości udowej przy ręcznym wydobyciu płodu, obrocie, pomocy ręcznej. Uszkodzenia wątroby, nadnerczy zdarzają się jeszcze rzadziej i są zazwyczaj przyczyną zgonu noworodka.█ Umieralność okołoporodowa

█ Martwe urodzenia i zgony noworodków

Umieralność okołoporodowa (UO) – współczynnik umieralności okołoporodowej jest obliczany według następującego wzoru:

gdzie:

UO – umieralność okołoporodowa

UM – urodzenia martwe

UŻ – urodzenia żywe

ZN – zgony noworodków

Współczynniki umieralności okołoporodowej oblicza się na 1000 żywych i martwych urodzeń na danym terenie (województwie lub w szpitalu) w ciągu określonego czasu (najczęściej roku kalendarzowego).

Przy obliczaniu współczynnika umieralności okołoporodowej bierze się pod uwagę wszystkie noworodki żywo i martwo urodzone, których masa urodzeniowa wynosi 500 g i powyżej. Współczynnik ten jest stosowany w analizach porównawczych dla szpitali lub województw.

Roczniki statystyczne Głównego Urzędu Statystycznego podają umieralność okołoporodową od 500 g masy urodzeniowej. Umieralność okołoporodowa dzieli się na:

Tabela 4.4. Urodzenia żywe i martwe, zgony i umieralność okołoporodowa w Polsce w latach 2000–2014 (masa urodzeniowa ≥ 500 g)

Rok

Urodzenia ogółem

Umieralność okołoporodowa

martwe urodzenia

zgony

martwe urodz. + zgony

liczba

liczba



liczba



liczba



2000

380 476

2128

5,6

1565

4,1

3693

9,7

2001

370 247

2042

5,5

1439

3,9

3481

9,4

2002

355 526

1761

5,0

1341

3,8

3102

8,7

2003

352 785

1713

4,9

1311

3,7

3024

8,6

2004

357 884

1753

4,9

1279

3,6

3032

8,5

2005

366 095

1712

4,7

1233

3,4

2945

8,0

2006

376 035

1791

4,8

1224

3,3

3015

8,0

2007

389 713

1840

4,7

1250

3,2

3090

7,9

2008

416 437

1938

4,7

1219

2,9

3157

7,6

2009

419 337

1748

4,2

1266

3,0

3014

7,2

2010

415 030

1730

4,2

1087

2,6

2817

6,8

2011

390 069

1653

4,2

943

2,4

2596

6,7

2012

387 878

1621

4,2

918

2,4

2539

6,5

2013

370 962

1386

3,7

846

2,3

2232

6,0

2014

376 501

1341

3,6

781

2,1

2122

5,6

Źródło: GUS

Ryc. 4.8. Umieralność okołoporodowa (UO), martwe urodzenia (MU) i zgony noworodków (ZG) w Polsce w latach 2000–2014 (masa urodzeniowa ≥ 500 g).

■ Przedporodową, czyli zgony płodów w czasie ciąży.

■ Śródporodową – zgony płodów w czasie porodu.

■ Poporodową – zgony noworodków od chwili urodzenia do 7. dnia życia włącznie (168 godzin).

Umieralność okołoporodowa późna liczona jest do 27. dnia życia (do pełnej 28. doby).

W 2014 r. na oddziałach położniczych publicznej służby zdrowia w Polsce urodziło się 376 501 noworodków, umieralność okołoporodowa wyniosła 5,6‰ i w stosunku do 2000 r., w którym umieralność okołoporodowa wyniosła 9,7‰, współczynnik umieralności okołoporodowej w ciągu 15 lat obniżył się o 4,1‰.█ Wstęp

Cięcie cesarskie jest operacją mającą na celu wydobycie płodu z łona matki poprzez przecięcie powłok brzusznych i macicy w sytuacji, gdy istnieją wskazania ze strony matki lub płodu albo ze wskazań wspólnych. Wykonuje się je przede wszystkim w takich przypadkach, w których poród drogami natury jest niemożliwy lub bardzo utrudniony, albo gdy ryzyko porodu drogami natury dla matki i/lub dziecka jest wysokie.

Rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego na całym świecie doprowadziło do sytuacji, w której zalecenia ściśle medyczne, dyktowane stanem zagrożenia dla matki i/lub dziecka, nie stanowią nawet ¹/₃ wszystkich wykonywanych cięć.

W okresie ostatnich 20–30 lat wiele się zmieniło w dziedzinie medycyny perinatalnej. Dotyczy to nie tylko metod nadzoru przebiegu ostatnich tygodni ciąży, lecz także częstszych wskazań do indukcji czy preindukcji, gdy gotowość do porodu jest niska (według skali Bishopa, patrz tab. 18.1), co często prowadzi do ukończenia go cięciem cesarskim przy rozpoznaniu zagrożenia dla dziecka. Indukcja porodu jest praktykowana w tak zwanym terminie porodu określanym metodą Naegelego na podstawie liczby tygodni ciąży liczonych od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, ewentualnie korygowanych parametrami USG, rzadziej testami biochemicznymi.

Zastosowanie nowoczesnych metod techniki cięcia cesarskiego i rozwój anestezjologii zdecydowały w dużym stopniu o tym, że perspektywa prowadzenia porodu drogami natury z wielogodzinnym nadzorem staje się dla coraz większej liczby położników wyborem niekorzystnym. Do niektórych następstw takiej polityki należy zwiększenie liczby urodzeń wcześniaków, prowadzenie porodu przy nieprzygotowanym do tego kanale rodnym i macicy, szczególnie dolnego jej odcinka. Istnieje większe ryzyko uszkodzenia naczyń przymacicznych i narządów sąsiednich, ryzyko atonii macicy i krwotoku. Nie bez znaczenia jest też perspektywa zagrożenia kolejnych ciąż i porodów u tej samej kobiety (częstsze ciąże zagnieżdżone w bliźnie, pęknięcie macicy w bliźnie, nisko usadowione łożysko, poród przedwczesny).

Na przestrzeni ostatnich 20 lat w Polsce drastycznie wzrosła częstość cięć cesarskich, od 13,8% w 1994 roku do 42,3% (wzrost trzykrotny!) w 2014 roku. Tabela 22.1 i wykresy na rycinie 22.1 pokazują wzrost odsetków cięć cesarskich w Polsce (wg województw) w latach 2000–2014.

Na tle 27 krajów Unii Europejskiej Polska w 2010 roku zajęła trzecie od końca miejsce w rankingu częstości cięć cesarskich. Tylko Włochy i Portugalia miały wyższe wskaźniki. Natomiast Niemcy, Francja i Wielka Brytania oraz kraje skandynawskie skutecznie obniżyły częstości cięć do 20–23% (Peristat 2010).

Tabela 22.1. Cięcie cesarskie w Polsce w latach 2000–2014 (w %). Wartości min. i maks. podane są wg województw – patrz rycina 22.1

Rok 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
--------- ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------ ------
Polska 19,6 21,7 23,1 24,6 26,3 27,3 28,8 29,8 30,5 32,0 33,9 35,4 37,1 39,9 42,3
min. 15,5 16,7 18,3 19,7 21,2 21,2 22,2 22,5 22,7 24,5 26,1 27,4 28,3 30,4 32,6
maks. 23,0 25,1 28,0 31,5 34,7 35,1 36,3 36,7 37,0 38,7 41,1 43,6 45,6 48,2 49,4
rozrzut 7,5 8,4 9,7 11,8 13,5 13,9 13,1 14,2 14,3 14,2 15,0 16,2 17,3 17,8 16,8

Źródło: MZ-29

Ryc. 22.1. Cięcie cesarskie w Polsce wg województw w latach 2000–2014.
mniej..

BESTSELLERY

Kategorie: