Stany nagłe u dzieci - ebook

1 Zasady kontaktu z dzieckiem Agnieszka Wlazło

1. Kontakt nawiązuj nie tylko z rodzicem, lecz także z dzieckiem (zawsze próbuj nawiązać kontakt z dzieckiem, nawet jeśli służby obecne na miejscu lub rodzice twierdzą, że to się nie uda).

2. Zadbaj o współpracę z rodzicem – twoje zdecydowane działanie i spokojny głos pokazuje, że jesteś profesjonalistą, któremu można zaufać.

3. Pamiętaj: lęk rodzica udziela się dziecku. Jeśli rodzic jest bardzo zaniepokojony, uspokój najpierw rodzica. Nie okazuj złości czy niepokoju.

4. Nie oczekuj, że dziecko uspokoi się natychmiast. Bądź cierpliwy.

5. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, pozwól rodzicom zostać przy dziecku.

6. Jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych, a dziecko ma ulubioną zabawkę czy kocyk, pozwól mu je ze sobą zabrać.

7. Nie podnoś głosu.

8. Mów krótko i wyraźnie.

9. Używaj prostego, zrozumiałego dla dziecka słownictwa, ale nie infantylizuj języka (nie ma potrzeby stosować zdrobnień).

10. Wyjaśniaj podejmowane działania adekwatnie do wieku dziecka.

11. Nie pytaj dziecka, czy chce, byś wykonał jakąś procedurę medyczną, ale zawsze uprzedź, że ją wykonasz i w miarę możliwości daj dziecku inny rodzaj wyboru (nie pytaj np., czy możesz założyć kaniulę dożylną, ale spytaj, czy woli usiąść czy się położyć).

12. Nie okłamuj dziecka (nie mów np., że zastrzyk nie boli, jeśli pacjent o to spyta, zamiast tego przyznaj, że zastrzyk może zaboleć, ale że to potrwa chwilę).

13. Nie strofuj dziecka, nie mów np.: „Taki duży chłopiec i płacze”, powiedz raczej: „Rozumiem, że się boisz, ale ze mną jesteś bezpieczny”, „Wiem, że to boli, ale za chwilę przestanie”.

14. Odwróć uwagę dziecka od niekomfortowej sytuacji, pokaż np. misia, jeśli jest w wyposażeniu karetki, zauważ, jakim fajnym samochodem będziecie jechać.

15. W miarę możliwości zaangażuj dziecko w jakąś czynność, poproś, by ci pomogło – np. przytrzymało plaster.

16. Po wykonaniu kolejnych czynności medycznych podkreślaj, że jest dzielnym pacjentem, że bardzo ci pomógł.2 Odmienności anatomiczne i fizjologiczne dziecka istotne podczas prowadzenia akcji ratunkowej Jacek Kleszczyński

Trudności w postępowaniu ratunkowym u dzieci związane są m.in. z odmiennymi warunkami anatomicznymi i fizjologicznymi w poszczególnych grupach wiekowych. Różnice te są na tyle istotne, że w odniesieniu do dziecka korzystamy z trzech różnych algorytmów resuscytacji krążeniowo-oddechowej w zależności od okresu rozwojowego. Dla noworodka tuż po urodzeniu opracowano schemat określany jako NLS (Newborn Life Support), dla noworodków w późniejszym okresie życia, niemowląt i dzieci do okresu pokwitania wytyczne ERC zalecają stosowanie wytycznych opisywanych jako EPLS (European Pediatric Life Support) i wreszcie wobec pacjenta z zaznaczonymi cechami pokwitania stosuje się w sytuacji NZK uniwersalny algorytm ALS (Advanced Life Support).

W rozwoju dziecka wyróżniamy następujące okresy:

> noworodkowy – od urodzenia do 28. doby życia (wyodrębnia się okres noworodkowy wczesny do 7. doby życia i okres noworodkowy obejmujący trzy kolejne tygodnie życia),

> niemowlęcy – od 1. do 12. mż.,

> poniemowlęcy (dziecka małego) – 1. do 3. rż.,

> przedszkolny – od 4. do 6. rż.,

> szkolny – od 7. do 12. rż.,

> dojrzewania (adolescencji, pokwitania) – od 13. do 18. rż.

Cechy pokwitania mogą być widoczne już około 10. rż., zwłaszcza u dziewcząt.

Poniżej zestawiono najistotniejsze odmienności występujące w poszczególnych grupach wiekowych.

Okres noworodkowy

1. Znaczne rozmiary głowy, której masa stanowi prawie ¹/₃ masy całego ciała, a jej długość ¼ długości ciała. Podczas prowadzenia wentylacji workiem samorozprężalnym z maską lub bezprzyrządowo należy utrzymywać jej ułożenie w pozycji neutralnej, ponieważ łatwo o jej nadmierne przygięcie lub odgięcie i tym samym upośledzenie drożności dróg oddechowych.

Ze względu na znaczną masę głowy przy upadkach z wysokości najmłodsze dzieci stosunkowo często doznają urazów tej okolicy.

2. Noworodki oddychają prawie wyłącznie przez nos – jego zatkanie np. wydzieliną może stanowić istotną przeszkodę w oddychaniu.

3. Narażenie na wychłodzenie ze względu na niekorzystny stosunek dużej powierzchni ciała do stosunkowo niewielkiej jego masy, dlatego podczas prowadzenia akcji ratunkowej u najmniejszych pacjentów należy w szczególny sposób zwrócić uwagę na komfort termiczny pacjenta (odpowiednia temperatura pomieszczenia, brak przeciągu, ogrzany ambulans, niepozostawianie dziecka zbyt długo bez okrycia czy ubrania). Hipotermia u najmłodszych pacjentów może powodować w krótkim czasie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej czy hipotensję.

4. Obecność ciemion – są to łącznotkankowe, miękkie twory pomiędzy kośćmi czaszki. Wyróżniamy następujące typy ciemion:

– przednie : 1–2 cm × 3–5 cm, zarasta od 9. do 15. mż.,

– tylne: 1 × 1 cm, zarasta do 4. mż.,

– klinowe, tj. przednio-boczne,

– sutkowe, tj. tylno-boczne.

Obecność ciemiączek bocznych można stwierdzić u noworodków urodzonych przedwcześnie.

Prawidłowo podczas badania palpacyjnego ciemię obecne jest w poziomie kości czaszki.

W warunkach ratunkowych najczęściej badamy ciemię przednie.

U dzieci odwodnionych ciemię może być zapadnięte, natomiast u noworodków, u których występuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP, intracerebral pressure), stwierdza się obecność ciemienia tętniącego i uwypuklonego ponad poziom kości czaszki. Z taką sytuacją możemy mieć do czynienia podczas neuroinfekcji (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) czy krwawienia śródczaszkowego. W warunkach fizjologicznych ciemię może być uwypuklone ponad poziom kości czaszki, kiedy dziecko jest zaniepokojone i płacze.

W warunkach szpitalnych obecność ciemienia ma istotne znaczenie diagnostyczne, ponieważ umożliwia wykonanie USG przezciemieniowego i ocenę struktur mózgowia.

Ryc. 2.1. Czaszka widziana z góry.

5. Brzuch jest wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej – jest to prawidłowość budowy dziecka w tym wieku (bez znaczenia klinicznego).

6. Cienka ściana klatki piersiowej ze względu na mniejszą ilość tkanki tłuszczowej i mięśniowej łatwiej przewodzi dźwięki i tym samym trudno czasem zlokalizować przyczynę zaburzeń oddechowych podczas osłuchiwania. Trudność tego rodzaju występuje np. podczas diagnostyki odmy opłucnowej. Równocześnie jednak w tej właśnie sytuacji klinicznej można zastosować diafanoskopię (transiluminację), czyli podświetlanie klatki piersiowej źródłem światła białego, które przy obecności powietrza nagromadzonego w jamie opłucnej ulega charakterystycznemu rozproszeniu.

7. Ciało noworodka pokryte jest cienkimi, jedwabistymi włoskami, tzw. meszkiem, czyli lanugo.

8. Niewielkie zapasy glikogenu predysponują noworodka do hipoglikemii.

9. W okresie noworodkowym istnieją dodatkowe struktury w układzie krążenia, takie jak otwór owalny (foramen ovale), znajdujący się w przegrodzie międzyprzedsionkowej, czy przewód tętniczy (ductus arteriosus), łączący pień płucny i początkowy odcinek aorty wstępującej. W warunkach prawidłowych struktury te ulegają zamknięciu w krótkim czasie po urodzeniu. Ich obecność może być przyczyną szmerów nad sercem podczas osłuchiwania dziecka.

10. Obecność pępowiny tuż po urodzeniu umożliwia uzyskanie dostępu naczyniowego przez żyłę pępowinową, jeśli nie jest możliwe uzyskanie obwodowego czy centralnego dostępu żylnego, a noworodek wymaga farmakoterapii i/lub płynoterapii.

11. Masa ciała noworodka mieści się zazwyczaj w przedziale od 2,5 do 4 kilogramów. Większą urodzeniową masę ciała wykazują noworodki urodzone przez matki cierpiące na cukrzycę.

12. Parametry życiowe noworodka:

– HR (heart rate) – akcja serca: 120–160/min,

– RR (respiratory rate) – częstość oddechów: 30–60/min,

– BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze: 60–90/20–60 mm Hg.

Okres niemowlęcy

Uwagi dotyczące wielkości głowy, oddychania przez nos, obecności ciemion, uwypuklenia brzucha ponad poziom klatki piersiowej, grubości ściany klatki piersiowej czy narażenia na hipotermię są ważne także dla tej grupy wiekowej.

Inne własności tego okresu można scharakteryzować następująco:

1. Większa ilość tkanki tłuszczowej, co może implikować trudności z uzyskaniem dostępu dożylnego i oznaczać konieczność uzyskania dostępu doszpikowego, np. w celu prowadzenia resuscytacji płynowej. Największy przyrost tkanki tłuszczowej jest zazwyczaj widoczny około 9. mż.

2. Układ odpornościowy jest niedojrzały, co stanowi jedną z przyczyn częstszych w tym okresie infekcji, niekiedy o ciężkim przebiegu.

3. Większe wytwarzanie śliny, widoczne zwłaszcza około 3. mż., a równocześnie słabo wykształcony odruch połykania.

4. Niewielka średnica dróg oddechowych, co może powodować niekorzystne następstwa obrzęku tych okolic wobec wyższego oporu przepływu powietrza niż u dorosłych. Problem ten dobrze obrazuje prawo Hagena–Poiseuille’a (opór przepływu jest wprost proporcjonalny do czwartej potęgi promienia: R = 8nl/πr⁴, gdzie R – opór dróg oddechowych dla przepływu gazu, n – lepkość gazów, l – długość dróg oddechowych, r – średnica dróg oddechowych).

5. Słabo rozwinięte więzadła szyjne i mięśnie szyi – większe narażenie kręgosłupa na nadmierne przygięcie lub odgięcie szyi podczas gwałtownego hamowania/przyśpieszenia, np. w ruchu komunikacyjnym.

6. Masa ciała – około 5. mż. urodzeniowa masa ciała ulega podwojeniu, a około 9.–12. mż. potrojeniu.

7. Parametry życiowe:

– HR: 100–160/min,

– RR: 30–40/min,

– BP: 90–100/50–60 mm Hg.

Okres poniemowlęcy

W dalszym ciągu wyżej ułożony jest punkt ciężkości, co jest przyczyną urazów głowy przy upadkach z wysokości. Ściana klatki piersiowej nadal jest dość cienka, co stanowi przyczynę zwiększonej transmisji dźwięku podczas osłuchiwania. Ponadto:

1. Tchawica jest dość krótka, co może być przyczyną intubacji prawego oskrzela.

2. Większa skłonność do gorączki w porównaniu z dorosłymi ze względu na słabo wykształcony ośrodek termoregulacji.

3. Masa ciała – możemy ją orientacyjnie wyznaczyć z poniższego wzoru:

masa ciała (kg) = 2 × (wiek w latach + 4)

Reguła ta znajduje zastosowanie między 1. a 10. rż.

4. Parametry życiowe:

– HR: 90–150/min,

– RR: 25–30/min,

– BP: 95–106/53–66 mm Hg.

Okres przedszkolny

Dzieci w tej grupie wiekowej są narażone na hipoksję, m.in. ze względu na mniejszą czynnościową pojemność zalegającą oraz niedojrzałość mięśni międzyżebrowych i tym samym mniejsze możliwości kompensacji niedotlenienia przyśpieszeniem liczby oddechów. Ponadto:

1. Wątroba i śledziona u dzieci w wieku przedszkolnym położona jest niżej, przez co narządy te są w mniejszym stopniu chronione przez żebra.

2. Kręgosłup u dziecka w tym wieku stosunkowo dobrze znosi skręcanie i zginanie, jednak rdzeń kręgowy może ulec uszkodzeniu przy stosunkowo niewielkich obrażeniach samego kręgosłupa. Wynika to nie tylko z niedojrzałości rdzenia kręgowego, lecz także z elastyczności samego kręgosłupa, wskutek czego łatwo dochodzi do naciągnięcia rdzenia czy korzeni nerwowych. U dziecka mogą więc występować objawy kliniczne uszkodzenia rdzenia kręgowego przy braku objawów radiologicznych uszkodzenia kręgosłupa (SCIWORA – spinal cord injury without radiologic abnormalities).

3. Masa ciała – można ją obliczyć z wzoru przedstawionego dla okresu poniemowlęcego.

4. Parametry życiowe:

– HR: 80–120/min,

– RR: 20/min,

– BP: 95–106/53–66 mm Hg.

Okres szkolny

Najistotniejsza różnica z ratowniczego punktu widzenia w tej grupie wiekowej dotyczy układu kostnego, tzn. kości zaczynają tracić swoją elastyczność i stają się twardsze, bardziej spoiste.

1. Parametry życiowe:

– HR: około 100/min,

– RR: 20/min,

– BP: 97–112/57–71 mm Hg.

Okres pokwitania

Jest to drugi po okresie niemowlęcym okres szybkiego wzrastania; nasady kości długich zarastają około 20. rż. – do tego czasu trwa ich wzrost.

Już około 10. rż. wielkość i elastyczność dróg oddechowych jest zbliżona do występującej u dorosłych. Około 15. rż. objętość wyrzutowa serca jest taka, jak u osób dorosłych. Podobnie jak u dorosłych przebiega także odpowiedź na wstrząs.

W tym okresie pacjenci dość często eksperymentują z substancjami psychoaktywnymi czy alkoholem. Należy rozważać zatrucie przypadkowe lub zamierzone u dziecka z zaburzeniami świadomości. Ponadto musimy pamiętać, że dziewczęta w tym wieku mogą być w ciąży.

1. Parametry życiowe:

– HR: około 70/min,

– RR: 14/min,

– BP: 112–128/66–80 mm Hg.

U najmłodszych dzieci pamiętaj o hipoksji i hipotermii, do których ta grupa pacjentów jest w szczególny sposób predysponowana.

Pamiętaj o ocenie ciemienia w grupie noworodków i niemowląt.

U nastolatków szczególnie weź pod uwagę zatrucia substancjami psychoaktywnymi podczas diagnostyki zaburzeń stanu świadomości.

Ze względu na to, że zapamiętanie parametrów życiowych w poszczególnych grupach wiekowych i ich sprawne odtworzenie w warunkach ratunkowych może nasuwać pewne trudności, warto zapamiętać orientacyjne przedziały, pozwalające określić, czy mamy do czynienia z istotnym odchyleniem od normy czy też nie: orientacyjne zmienne zestawiono w tabelach 2.1 i 2.2.

Tabela 2.1. Orientacyjna częstość oddechów i wartość tętna u dzieci

---------------------------------- ---------- -------- ---------
Wiek < 30 dni 5. rż. 14. rż.
Częstość oddechów na minutę 30 20 14
Tętno – liczba uderzeń na minutę 130 100 70
---------------------------------- ---------- -------- ---------

Tabela 2.2. Orientacyjna dolna granica ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka

------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------
Wiek Prawidłowe ciśnienie skurczowe (mm Hg) Minimalne ciśnienie skurczowe (mm Hg)
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 > 70
1.–10. rż. 90 + 2 × wiek w latach 70 + 2 × wiek w latach
> 10. rż. 120 90
------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------

Przypadek

Zostałeś wezwany do niemowlęcia, które podsypia i oddycha 16 razy/min, płytko, a akcja serca wynosi 70 uderzeń/min. Z wywiadu wiadomo, że dziecko wykazywało słabsze łaknienie od dwóch dni, oddychało płytko i szybko, słyszalne były rzężenia. Rodzice nie zgłosili się do lekarza, chcąc samodzielnie obserwować i leczyć niemowlę w warunkach domowych.

W chwili przybycia stwierdzasz, że pacjent reaguje tylko na bodźce bólowe, sinieje, a saturacja wynosi 78%.

Jakie będzie twoje rozpoznanie? Jakie wdrożysz postępowanie?

U pacjenta występują objawy ciężkiej, zdekompensowanej niewydolności oddechowej. Wymaga pilnego udrożnienia dróg oddechowych i wentylacji workiem samorozprężalnym oraz transportu do szpitala pod opieką rodzica, optymalnie z oddziałem intensywnej terapii dziecięcej.

Zauważ, że parametry życiowe, takie jak liczba oddechów czy tętno, które dla np. 12-latka mieściłyby się w granicach normy, tutaj stanowią wyraz wyczerpania mechanizmów kompensacyjnych i świadczą o możliwości wystąpienia w krótkim czasie nagłego zatrzymania oddechu oraz krążenia. Zagadnienie to omówiono w rozdziale poświęconym niewydolności oddechowej u dzieci.

Znajomość parametrów życiowych w poszczególnych grupach wiekowych jest niezbędna, żeby prawidłowo ocenić stan dziecka.

U dzieci, które doznały urazu, mogą występować uszkodzenia rdzenia kręgowego bez odchyleń w badaniu radiologicznym kręgosłupa, co nakazuje utrzymanie unieruchomienia do czasu przeprowadzenia badania neurologicznego: SCIWORA.

W szczególny sposób dotyczy to upadków z wysokości, wypadków samochodowych z dużymi prędkościami, licznych poważnych urazów oraz obrażeń głowy, szyi i grzbietu. W badaniu konieczna jest ocena 6 P: pobolewanie (ból), pozycja, paraliż, parestezje, priapizm, ptosis (opadanie powiek).

Podczas badania dziecka należy też wziąć pod uwagę jego krzywdzenie (zespół dziecka maltretowanego), co zostało omówione w rozdziale 14.

PIŚMIENNICTWO

1. Aehlert B.: Pierwsza pomoc w pediatrii. Via Medica, Gdańsk 2008.

2. Biarent D., Bingham R., Eich C., López-Herce J.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. W: Andres J. (red.): Wytyczne resuscytacji 2015, PRC, Kraków 2015.

3. Campbell J.E. (red.): International Trauma Life Support. Medycyna Praktyczna, Kraków 2008.

4. Gucwa J., Madej T. (red.): Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.

5. Kleszczyński J., Nabzdyk A.: Urazy u dzieci. W: Guła P., Machała W. (red.): Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

6. Kubicka K., Kawalec W.: Pediatria. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

7. Stack C., Dobbs P.: Podstawy intensywnej terapii dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

8. Wytyczne Polskiej Rady Resuscytacji: www.prc.krakow.pl.3 Badanie dziecka w stanie zagrożenia życia Andrzej Raczyński

Dokładne zbadanie dziecka i określenie jego stanu jako skompensowanej bądź zdekompensowanej niewydolności oddechowej i/lub krążeniowej stanowi podstawę do decyzji o podjęciu odpowiednich działań ratunkowych.

Systematyka badania i ponawiana ocena pozwolą na uniknięcie błędów przez ratownika.

1. OCEŃ STAN ŚWIADOMOŚCI DZIECKA

Ocena stanu świadomości jest pierwszym etapem badania dziecka.

> Złap za ramiona dziecka i delikatnie potrząśnij, stymuluj. Zapytaj: „Czy mnie słyszysz? Czy wszystko w porządku?”.

> Oceń dziecko za pomocą jednej z dwóch skal: AVPU bądź GCS.

A (alert) – dziecko w logicznym kontakcie – odpowiednim do wieku,

V (verbal) – dziecko odpowiada, reaguje na głos w sposób adekwatny do wieku – otwarciem oczu, zwróceniem uwagi na ratownika,

P (pain) – dziecko odpowiada na bodziec bólowy, lokalizuje bodziec,

U (unresponsive) – dziecko nie reaguje na bodźce.

Używając tej skali do oceny dziecka, zawsze musimy brać pod uwagę zarówno jego wiek, jak i stan emocjonalny. Trudno spodziewać się właściwej odpowiedzi na głos ratownika – zwrócenia wzroku w stronę zawołania u płaczącego, przestraszonego, często wtulonego w matkę 12-miesięcznego dziecka.

Skala Glasgow (GCS) jest zdecydowanie bardziej dokładna i daje nam lepszy obraz stanu oraz zmian świadomości dziecka. Wymaga jednak od ratownika doświadczenia. Jeżeli nie ocenimy dziecka według GCS na tym etapie, powinniśmy to zrobić do czasu ukończenia pełnego badania.

Tabela 3.1. Pediatryczna skala oceny świadomości GCS (dla dzieci poniżej 3. rż.)

Oceniany parametr

Odpowiedź

Punkty

Otwieranie oczu

Spontaniczne

Na polecenie słowne

Na ból

Brak reakcji

4
3
2
1

Odpowiedź werbalna

Gruchanie i gaworzenie

Płacz, niepokój

Płacz na bodźce bólowe

Jęczenie jako reakcja na bodźce bólowe

Brak reakcji

5
4
3
2
1

Odpowiedź ruchowa

Normalne, spontaniczne ruchy

Reakcja wycofania na dotyk

Reakcja wycofania na ból

Nieprawidłowa reakcja zgięciowa

Nieprawidłowa reakcja wyprostna

Brak reakcji

6
5
4
3
2
1

MAKSYMALNA SUMA PUNKTÓW

15

Trudno także wyznaczyć sztywną granicę, od kiedy stosować standardową skalę Glasgow. Logiczny wydaje się moment, od którego dziecko nawiązuje kontakt słowny, tzn. odpowiada zrozumiałymi słowami (ten moment możemy zweryfikować na podstawie wywiadu z rodzicami/opiekunami). Możemy w niewielkim zakresie ją modyfikować. Trudno od trzylatka wymagać orientacji co do miejsca i czasu (dzień, miesiąc, rok). Zastąpienie tych informacji uzyskaniem odpowiedzi adekwatnej do zadawanych pytań, np.: „Jak ma na imię twój miś?”, wydaje się lepiej obrazować stan świadomości dziecka.

Standardowa skala Glasgow, wykorzystywana powszechnie u osób dorosłych, przedstawia się następująco:

Tabela 3.2. Skala oceny świadomości GCS (dla dzieci powyżej 3. rż. i dorosłych)

Wskaźniki

Oceniany parametr

Odpowiedź

Punkty

I

Otwarcie oczu

Spontaniczne

Na głos, zawołanie

Na ból

Brak reakcji lub ruch pływający

4

3

2

1

II

Odpowiedź słowna

Odpowiedź logiczna – adekwatna

Odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany

Odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk

Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie

Brak reakcji

5

4

3

2

1

III

Reakcja ruchowa

Spontaniczna lub odpowiednia do poleceń

Celowa, lokalizująca przykry bodziec

Ruch ucieczki na ból

Zgięciowa (na ból lub spontaniczna)

Wyprostna (na ból lub spontaniczna)

Brak reakcji na ból

6

5

4

3

2

1

MAKSYMALNA SUMA PUNKTÓW

15

W ocenie zawsze uwzględnij nie tylko wiek i rozwój psychoruchowy dziecka, lecz także jego stan emocjonalny. Strach związany z chorobą, wypadkiem, przed obcymi, może znacząco utrudniać właściwą ocenę. Wykorzystaj rodziców/opiekunów dziecka, często im będzie łatwiej nawiązać kontakt z dzieckiem. Od nich uzyskasz także informację, czy aktualny stan znacząco odbiega od codziennego zachowania. Przykładowo po urazie głowy istotna jest informacja od opiekuna o tym, czy na co dzień dziecko jest bardzo aktywne (teraz ciche, apatyczne) lub czy zazwyczaj dziecko jest ciche, spokojne (teraz pobudzone, nie można go opanować) oraz jak dziecko zachowuje się zazwyczaj, gdy jest chore lub przestraszone.

8 punktów i mniej w skali Glasgow jest wskazaniem do rozważenia przyrządowego udrożnienia górnych dróg oddechowych (intubacja dotchawicza, rurka nadgłośniowa). Jednak to nie sam wynik punktowy stanowi podstawę do takiej decyzji. Przed takim zabiegiem należy ocenić także drożność górnych dróg oddechowych i cechy niewydolności oddechowej (o czym poniżej), a dopiero na tej podstawie podjąć decyzję o konieczności przyrządowego udrażniania dróg oddechowych.

Stałe monitorowanie zmian w stanie świadomości dziecka jest ważniejsze niż jednorazowa ocena.

Zaburzenia świadomości mogą świadczyć o dekompensacji układu oddechowego i/lub krążenia i są wyznacznikiem stanu zagrożenia życia.

2. OCEŃ DROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH DZIECKA

> Zakwalifikuj je jako DROŻNE, ZAGROŻONE bądź NIEDROŻNE.

Niedrożność górnych dróg oddechowych może stanowić podstawową przyczynę niewydolności oddechowej i idącej za nią niewydolności krążenia. Może być ona powodowana ciałem obcym, wydzieliną (np. gęsty katar), zmianami zapalnymi, obrzękiem itd. Do podstawowych elementów oceny drożności górnych dróg oddechowych zaliczamy:

– możliwość płaczu, mówienia,

– trudności w oddychaniu, objawy zakrztuszenia,

– duszność,

– głośny oddech (stridor, świsty, bulgotanie, charczenie, sapanie),

– paradoksalne ruchy oddechowe,

– udział dodatkowych mięśni oddechowych.

> Jeżeli oceniasz drogi oddechowe jako zagrożone bądź niedrożne, podejmij następujące działania:

– usunięcie widocznych ciał obcych z jamy ustnej – nigdy nie usuwaj ich na ślepo, aby uniknąć wepchnięcia ciała obcego głębiej;

– odessanie wydzieliny – zawsze odessij najpierw wydzielinę z jamy ustnej, a w drugiej kolejności – z jamy nosowo-gardłowej dziecka (dziecko oddycha głównie nosem, odessanie najpierw wydzieliny z nosa może spowodować aspirację wydzieliny z jamy ustnej),

– bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych:

• odgięcie głowy i uniesienie żuchwy,

• wysunięcie żuchwy do przodu w przypadku dziecka po urazie,

– proste przyrządy udrażniające drogi oddechowe:

• rurki ustno-gardłowe,

• rurki nosowo-gardłowe,

– zaawansowane metody:

• przyrządy nadgłośniowe, rurka intubacyjna itd.

Twoje dalsze działania okażą się nieefektywne, jeżeli nie zapewnisz właściwej drożności górnych dróg oddechowych.

Pamiętaj, że ruchy klatki piersiowej nie świadczą o drożnych drogach oddechowych.

3. OCEŃ PARAMETRY ODDECHOWE DZIECKA

> Częstość oddechów

Częstość oddechów u dziecka zmienia się wraz z wiekiem czy stanem emocjonalnym (płacz, strach). Mogą na niego wpływać także inne okoliczności, takie jak ból. Zawsze należy oceniać częstość oddechów w odniesieniu do sytuacji, w jakiej się znaleźliśmy, i pozostałych ocenianych parametrów oddechowych. Orientacyjną częstość oddechów u dziecka w zależności od wieku przedstawia poniższa tabela.

Tabela 3.3. Orientacyjna częstość oddechów u dziecka w zależności od wieku dziecka

----------------------------- ------- ------- ------- -------
Wiek (lata) < 1 1–5 5–12 > 12
Częstość oddechów na minutę 40–30 30–20 24–20 20–12
----------------------------- ------- ------- ------- -------

> Wysiłek oddechowy

• Poruszanie skrzydełek nosa.

• Zaciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i okolicy podżebrowej.

• Użycie dodatkowych mięśni oddechowych.

• Paradoksalne ruchy klatki piersiowej.

• Nagłe ruchy głową w górę i w dół.

Zwiększony wysiłek oddechowy we wstrząsie może świadczyć o pierwotnej przyczynie sercowej bądź oddechowej.

> Utlenowanie

Objawem niedotlenienia jest sinica, ale jej brak nie świadczy o prawidłowej wydolności układu oddechowego i prawidłowym wysyceniu tlenem krwi.

• Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia, jednak biorąc pod uwagę ten parametr, należy pamiętać, że sinica centralna związana jest głównie z niewydolnością oddechową, a sinica obwodowa z niewydolnością krążeniową.

• Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru; prawidłowa wartość saturacji to 94–98%.

Pomiar saturacji krwi przy użyciu pulsoksymetru jest niewiarygodny we wstrząsie – niskie ciśnienie tętnicze może powodować brak odczytu z pulsoksymetru. W celu dokonania prawidłowej oceny utlenowania pacjenta należy wykonać w ramach SOR/IP badanie gazometryczne krwi – najlepiej tętniczej, aby ocenić ciśnienie parcjalne tlenu, dwutlenku węgla i pH krwi; w większości izb przyjęć i SOR dostępne są analizatory mogące podać nam parametry RKZ (równowagi kwasowo-zasadowej) krwi włośniczkowej w czasie 1–2 minut.

> Osłuchaj klatkę piersiową

Osłuchiwanie dziecka często sprawia ratownikowi duże trudności (płacz, brak współpracy). Aby umieć prawidłowo osłuchiwać, konieczne jest odpowiednie doświadczenie.

ZAWSZE OSŁUCHUJ każde dziecko, jakim masz okazję się opiekować, niezależnie od przyczyny interwencji czy jego stanu. Pozwoli to zdobyć konieczne doświadczenie i pomoże postawić właściwe rozpoznanie w sytuacji zagrożenia.

• Zidentyfikuj fenomeny osłuchowe, takie jak trzeszczenia, stridor, świsty, rzężenia, furczenia.

• Trzeszczenia – fenomeny osłuchowe słyszalne podczas wdechu, spowodowane „rozklejaniem się” pęcherzyków płucnych. Mogą być związane zarówno z niewydolnością krążenia, jak i schorzeniami płuc (zapalenie płuc, włóknienie płuc).

• Stridor – szmer wdechowy; związany z przeszkodą w drogach oddechowych położonych powyżej wejścia do klatki piersiowej. Może być wynikiem aspiracji ciała obcego, obrzęku związanego ze stanem zapalnym krtani czy reakcją anafilaktyczną.

• Świst – szmer wydechowy; przeszkoda w drogach oddechowych położonych poniżej wejścia do klatki piersiowej. Związany najczęściej ze zmianami zapalnymi oskrzeli, astmą oskrzelową czy reakcją anafilaktyczną.

• Stękanie (chrząkanie) – generowane podczas wydechu. Jest to próba wytworzenia przez organizm dodatniego ciśnienia końcowowydechowego, aby zachować spoczynkową objętość płuc.

• Rzężenia – fenomeny osłuchowe związane z przesuwaniem się wydzieliny w obrębie pęcherzyków płucnych i oskrzeli, występują np. w zapaleniu płuc.

• Furczenia – dźwięki o niskiej częstotliwości; występują, gdy powietrze przedostaje się przez gęstą wydzielinę w oskrzelach, np. w zapaleniu oskrzeli.

• Opukaj klatkę piersiową przy asymetrii stwierdzonej podczas osłuchiwania. Wzmożony wypuk, określany często jako bębenkowy, po stronie ściszenia szmerów oddechowych może świadczyć o nagromadzeniu powietrza w jamie opłucnej (odmie samoistnej lub pourazowej), ściszony, stłumiony wypuk po stronie stłumionych szmerów często występuje w związku z nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej (np. krwiak pourazowy, wysięk zapalny).

Pamiętaj, żeby osłuchiwać, opukiwać klatkę piersiową symetrycznie – porównawczo strona prawa–lewa na tej samej wysokości klatki piersiowej, aby otrzymać rzeczywisty obraz zmian.

Zmiany osłuchowe mogą świadczyć zarówno o pierwotnej przyczynie oddechowej, jak i sercowej wstrząsu. Samo osłuchanie klatki piersiowej to jednak za mało, aby określić pierwotną przyczynę.

4. OCEŃ PARAMETRY KRĄŻENIOWE DZIECKA

Szczegółowo zostały opisane w rozdziale poświęconym niewydolności krążenia i wstrząsowi.

> Częstość akcji serca

• Osłuchaj serce – oceń jego częstość za pomocą stetoskopu.

• Podłącz monitor – aby mieć stałą kontrolę częstości akcji serca.

Właściwe wartości częstości akcji serca przedstawia poniższa tabela.

Tabela 3.4. Właściwe wartości częstości akcji serca w zależności od wieku dziecka

----------------- --------- ---------- -------------
Wiek Średnia Czuwanie Głęboki sen
0–3. mż. 140 85–205 80–140
3. mż. – 2. rż. 130 100–190 75–160
2.–10. rż. 80 60–140 60–90
> 10. rż. 75 60–100 50–90
----------------- --------- ---------- -------------

Rzeczywisty obraz stanu klinicznego dziecka daje stałe monitorowanie częstości akcji serca, a nie jednorazowy pomiar.

Na częstość akcji serca mogą mieć wpływ różne czynniki zewnętrzne, takie jak ból czy strach przed zespołem ratowniczym.

> Oceń tętno

Zbadaj palpacyjnie tętno na tętnicy centralnej i obwodowej u dzieci poniżej 1. rż. na tętnicy ramiennej/udowej i promieniowej, powyżej 1. rż. – na tętnicy szyjnej/udowej i promieniowej.

Osłabienie napięcia tętna na tętnicy promieniowej bądź jego brak zawsze jest objawem niepokojącym i może świadczyć o dekompensacji układu krążenia.

> Oceń perfuzję obwodową

• Kolor i temperaturę skóry.

• Nawrót kapilarny.

• Ucieplenie kończyn/ linia ciepła/zimna.

We wstrząsie wywołanym rozszerzeniem łożyska naczyniowego (neurogenny, septyczny, anafilaktyczny) nawrót kapilarny może być w normie, a skóra różowa i ciepła pomimo znacznego spadku ciśnienia tętniczego.

> Oceń ciśnienie tętnicze

Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (dolne granice) przedstawia poniższa tabela.

Tabela 3.5. Orientacyjna dolna granica ciśnienia tętniczego w zależności od wieku dziecka

------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------
Wiek Prawidłowe ciśnienie skurczowe (mm Hg) Minimalne ciśnienie skurczowe (mm Hg)
0–1. mż. > 60 50–60
1.–12. mż. > 80 > 70
1.–10. rż. 90 + 2 × wiek w latach 70 + 2 × wiek w latach
> 10. rż. 120 90
------------ ---------------------------------------- ---------------------------------------

Niezależnie od pierwotnej przyczyny wstrząsu spadek ciśnienia tętniczego do minimalnej wartości perfuzyjnej jest objawem dekompensacji – jeżeli nie rozpoczniemy natychmiastowego leczenia, może prowadzić do zatrzymania krążenia.

> Oceń obciążenie wstępne

• Wypełnienie żył szyjnych.

• Powiększenie wątroby.

> Oceń diurezę

5. OCEŃ STAN NEUROLOGICZNY DZIECKA

• Oceń dziecko w skali GCS lub AVPU – jeżeli nie zostało do tej pory ocenione.

• U wszystkich dzieci z zaburzeniami świadomości zbadaj glikemię, aby wykluczyć hipoglikemię jako przyczynę zaburzeń stanu świadomości, lub szukaj innej przyczyny, np. zatrucia.

6. OCEŃ DZIECKO, POSZUKUJĄC INNYCH PRZYCZYN WSTRZĄSU, NIEPOKOJĄCYCH OBJAWÓW

• Ślady urazów – urazy przypadkowe, zespół dziecka maltretowanego.

• Jama brzuszna – poszukaj cech niedrożności przewodu pokarmowego i objawów zapalenia otrzewnej.

• Zajrzyj do pieluszki – oceń na tej podstawie, czy dziecko oddaje mocz.

• Poszukaj wybroczyn – charakterystycznych przy wstrząsie septycznym.

• Oceń napięcie ciemienia u noworodka i niemowlęcia – ciemię zapadnięte występuje w odwodnieniu, a nadmiernie uwypuklone i tętniące – we wzroście ciśnienia śródczaszkowego, np. w przebiegu neuroinfekcji lub krwawienia śródczaszkowego. W warunkach fizjologicznych ciemię uwypuklone i tętniące może niekiedy towarzyszyć niepokojowi dziecka.

W miarę uzyskiwania doświadczenia w badaniu dziecka wiele elementów jesteśmy w stanie zaobserwować w krótkim czasie (kilkunastu–kilkudziesięciu sekund). Znajduje to odzwierciedlenie w tzw. trójkącie oceny pediatrycznej (PAT, pediatric assessment triangle), gdzie oceniamy stan świadomości dziecka, sposób oddychania i zabarwienie skóry.

Ryc. 3.1. Trójkąt oceny pediatrycznej.

Podczas prowadzenia działań ratunkowych z dzieckiem istotne jest, aby oceniać reakcje na wdrażane kolejno procedury, co może nam pomóc w postawieniu właściwego rozpoznania. Przykładowo ustępowanie objawów chorobowych i normalizacja parametrów życiowych po zastosowaniu tlenoterapii wskazuje zazwyczaj na pierwotny problem oddechowy u dziecka, a np. ustępowanie objawów wstrząsu po wypełnianiu łożyska naczyniowego bolusem płynowym – na hipowolemię jako główny problem występujący u naszego pacjenta.

Przypadek

Zespół ratownictwa medycznego został wezwany do 6-miesięcznego niemowlęcia, które nie nawiązuje kontaktu z matką od kilku godzin. Z wywiadu wiadomo, że niemowlę dotychczas nie chorowało, ale od kilku dni ma biegunkę i wymiotuje. W chwili przybycia dziecko jest trzymane przez matkę na rękach, podsypia, reaguje jedynie na dotyk, jest blade, drogi oddechowe są zagrożone. Liczba oddechów wynosi 50/min, nie jest widoczny wysiłek oddechowy, nie słychać też dodatkowych zjawisk podczas osłuchiwania klatki piersiowej.

Pulsoksymetr nie odczytuje sygnału. Tętno na tętnicy ramiennej jest wyczuwalne, ale słabo napięte, o częstości 180/min, niewyczuwalne na tętnicy promieniowej, ciśnienie tętnicze wynosi 50/30 mm Hg, nawrót kapilarny – 5 sekund, ciemię jest zapadnięte, wątroba niewyczuwalna, a pieluszka sucha. Skóra blada, chłodna, spocona.

Jaka będzie diagnoza ratownicza i jakie działania podejmiesz w tej sytuacji?

U pacjenta występują objawy wstrząsu hipowolemicznego spowodowanego trwającą od kilku dni biegunką i wymiotami. Pulsoksymetr może w tej sytuacji nie odczytywać sygnału (hipoperfuzja). Działania zespołu polegają na: manualnym udrożnieniu górnych dróg oddechowych, zapewnieniu właściwej tlenoterapii (maska z rezerwuarem i wysoki przepływ tlenu do uzyskania prawidłowej saturacji), uzyskaniu dostępu dożylnego, a jeżeli jest to niemożliwe z przyczyn technicznych, doszpikowego i podania bolusu płynowego (np. 20 ml 0,9% NaCl/kg mc.). Po podaniu płynów tachykardia zazwyczaj zmniejsza się, tętno staje się lepiej wyczuwalne, pulsoksymetr zaczyna odczytywać sygnał, poprawia się też stan świadomości dziecka. Jeżeli po podaniu bolusu płynowego w reocenie stan dziecka nie poprawia się, podaj kolejny bolus. Po wstępnym ustabilizowaniu parametrów życiowych pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala wraz z opiekunem.

W niniejszym rozdziale zestawiono najistotniejsze informacje dotyczące badania fizykalnego dziecka w warunkach ratunkowych. Niezwykle istotnym elementem działań z chorym czy poszkodowanym dzieckiem jest także badanie podmiotowe, czyli wywiad. Bardzo dobrze swoją funkcję spełnia schemat SAMPLE, gdzie:

S – symptoms (objawy stanu chorobowego),

A – allergies (alergie),

M – medicines (przyjmowane leki),

P – past medical history (przeszłość chorobowa),

L – lunch (ostatni spożyty posiłek – rodzaj i godzina posiłku),

E – event (wydarzenie, które doprowadziło do urazu lub choroby).

W odniesieniu do dzieci istotne jest uwzględnienie w wywiadzie sposobu żywienia dziecka czy szczepień ochronnych.

Szczegółowe zasady badania podmiotowego, przedmiotowego, a także oceny poszczególnych okolic ciała zawarto w kolejnych rozdziałach podręcznika poświęconych konkretnym zagadnieniom.

PIŚMIENNICTWO

1. Andres J.: Wytyczne resuscytacji 2015. PRC, Kraków 2015.

2. Andres J.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci. PRC, Kraków 2005.

3. Garcia T.B., Holtz N.E.: EKG – sztuka interpretacji. Medi Page, Warszawa 2007.

4. Gołąb B.K.: Podstawy anatomii człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

5. Gregory P., Mursell I.: Diagnostyka i postępowanie w ratownictwie medycznym. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2013.

6. Szreter T.: Intensywna terapia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

7. Wytyczne resuscytacji 2015. European Resuscitation Council 2015.