Medyczne skutki terroryzmu - ebook

Przemysław Wiktor Guła, doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii urazowo-ortopedycznej. Od ponad 20 lat zaj mujący się problematyką ciężkich obrażeń ciała, a także ratownictwem na poziomie przedszpitalnym oraz problematyką medycyny katastrof – w tym obszarem zagrożeń terrorystycznych i CBRN.

Paweł Tarnawski, były funkcjonariusz CBŚ, 20 lat w Policji, absolwent Akademii FBI w Quantico. Pracował m.in. w Biurze Bezpieczeństwa Rady UE, Międzynarodowym Trybunale Karnym w Hadze, Misji ONZ w Demokratycznej Republice Konga oraz Rządowym Centrum Bezpieczeństwa; nauczyciel akademicki, wykładowca Uniwersytetu Jagiellońskiego, niezależny doradca ds. bezpieczeństwa. Ma duże doświadczenie w projektach międzynarodowych w zakresie bezpieczeństwa zdobyte m.in. w Pakistanie, Ukrainie, Demokratycznej Republice Konga, Rwandzie, Ugandzie i Sudanie Południowym.

Kuba Jałoszyński, profesor nauk społecznych. Od ponad 30 lat zajmuje się problematyką związaną z walką i przeciwdziałaniem zagrożeniom terrorystycznym. Przez 23 lata służył w warszawskim pododdziale antyterrorystycznym, w tym przez 9 lat jako jego dowódca. Twórca koncepcji utworzenia centralnego pododdziału kontrterrorystycznego Policji – Biura Operacji Antyterrorystycznych KGP. Doradca Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji ds. terroryzmu, sekretarz Międzyresortowego Zespołu ds. Zagrożeń Terrorystycznych, doradca sejmowej komisji ds. służb specjalnych sejmu VIII kadencji. Nauczyciel akademicki w Wyższej Szkole Policji w Szczytnie.

Anna Świątecka, doktor nauk medycznych, lekarz weterynarii, absolwentka Studium Polityki Zagranicznej w Polskim Instytucie Spraw Międzynarodowych. Stypendystka Departamentu Stanu USA. Były Sekretarz Krajowego Komitetu ds. Pandemii Grypy, współautor projektu „Polskiego planu pandemicznego”. Ekspert projektów realizowanych we współpracy z ECDC, CDC, WHO, ICAO. Prelegent na wielu międzynarodowych konferencjach dotyczących przygotowań do epi demii i pandemii chorób zakaźnych oraz reagowania na wypadek sytuacji kryzysowych. Autorka i współautorka wielu publikacji z zakresu chorób zakaźnych i reagowania na wypadek zagrożeń biologicznych.

Odeda Benin-Goren, R.N, C.E.N, PhD, konsultant w zakresie medycyny ratunkowej oraz przygotowania w zakresie zdarzeń masowych i katastrof Uniwersytetu Ben-Gurion w Negev. Ekspert Organizacji Narodów Zjednoczonych (OCHA). Członek Rady Naukowej World Association of Emergency and Disaster Medicine.

Waldemar Machał, doktor habilitowany medycyny, podpułkownik rezerwy, profesor nadzwyczajny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, specjalista anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii; pełnomocnik Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ds. wojskowej służby zdrowia. Pracował w szpitalu polowym Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie w czasie XI–XIII zmiany (2012–2013).

Krzysztof Karwan, podpułkownik, doktor medycyny, specjalista medycyny ratunkowej, aktualnie zastępca kierownika Centrum Kształcenia Podyplomowego, Doskonalenia Zawodowego i Symulacji Medycznej WIM. Do niedawna kierownik Oddziału Przyjęć, zastępca kierownika SOR CSK MON WIM. Współautor dostosowania struktury SOR do koncepcji funkcjonowania w ramach Centrum Urazowego dla Mazowsza. Koordynator Ratownictwa Medycznego I Obwodu profiaktyczno-leczniczego MON.Słowo wstępu

„To co dziś specjalne, za kilka lat będzie regularne” – tak przed dwoma dekadami prognozowali doświadczeni żołnierze naszych wojsk specjalnych. Zapowiedzi stały się faktem. Zmieniające się taktyki prowadzenia walki zmusiły szkoleniowców w jednostkach regularnych do coraz pilniejszego podpatrywania i przenoszenia do siebie rozwiązań zarezerwowanych wcześniej dla sił specjalnych. Wyraźnie to widać przy porównaniu sytuacji w Siłach Zbrojnych przed misjami na Bałkanach, a przede wszystkim w Iraku czy Afganistanie – oraz po nich.

Nie bez przyczyny podaję przykład dotyczący czerpania z wiedzy i doświadczeń wąskiej grupy specjalistów. Podobna transformacja dokonała się w sposobie myślenia o zabezpieczeniu medycznym wojska. Wielu z nas pamięta, że kiedyś za udzielanie pomocy w pododdziale odpowiadał sanitariusz wyróżniający się wśród innych żołnierzy pokaźną torbą z czerwonym krzyżem. Ale to obrazek z poprzedniej epoki. Dziś każdy żołnierz wyruszający w rejon działań wojennych ma profesjonalne przeszkolenie i wyposażenie indywidualne umożliwiające podjęcie właściwych działań w sytuacjach kryzysowych.

Co więcej, zmieniające się zagrożenia, diametralnie zmieniające sytuację bezpieczeństwa w Europie, powodują, że doświadczenia czysto wojskowe należy jak najszybciej dostosować do specyficznych potrzeb sfery cywilnej. Przetransponować do służb mundurowych i medycznych, które z wojskiem nie miały wcześniej wiele do czynienia. Co więcej, taką wiedzę należy jak najszerzej upowszechniać wśród obywateli.

Trzymacie Państwo w dłoniach książkę o bardzo atrakcyjnej konwencji. To połączenie profesjonalnej analizy zdarzeń o charakterze terrorystycznym, do jakich dochodziło w ostatnich latach, z rekomendacjami i wskazówkami dla osób uczestniczących w planowaniu i prowadzeniu akcji ratowniczych. Nie ma tam teoretyzowania, a jedynie głęboka, wieloletnia wiedza praktyków.

Z mojej perspektywy, dyrektora największego szpitala wojskowego w Polsce, w którym leczono najwięcej żołnierzy ciężko poszkodowanych w czasie misji o charakterze bojowym, największego Centrum Urazowego w kraju, w którym dochodzili do zdrowia cywile – ofiary ataków terrorystycznych dokonywanych za granicami Polski, to bardzo cenna publikacja. Dlatego z przyjemnością przeczytałem i polecam książkę „Medyczne skutki terroryzmu” opracowaną pod kierunkiem Przemysława Guły. Doświadczenie tego oficera, lekarza, mającego bogate doświadczenie z misji w Afganistanie, eksperta od zarządzania kryzysowego, zostało zebrane w kompendium wiedzy, która powinna zostać jak najszerzej upowszechniona.

Gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak,

dyrektor Wojskowego Instytutu MedycznegoPrzedmowa

Terroryzm nigdy nie był zjawiskiem jednorodnym, a jego ewolucja wymusza na przedstawicielach grup dyspozycyjnych nieustanne monitorowanie jego przejawów i analizowanie poszczególnych aktów z punktu widzenia możliwości przyszłego przeciwdziałania. Z tego względu należy wyrazić satysfakcję, że polskie środowisko naukowe od lat bierze czynny udział w badaniu terroryzmu, znacząco przyczyniając się do poznania jego istoty i wypracowywania mechanizmów zapobiegania zagrożeniom tego typu. Wielość aspektów związanych z działalnością terrorystyczną wymusza coraz większą specjalizację w zakresie jej analizy, a jednym z tematów wymagających pogłębionej refleksji są medyczne skutki zamachów. Dzięki staraniom grupy renomowanych badaczy reprezentujących różne dziedziny nauki i ośrodki akademickie polski dorobek wzbogacił się o kolejną pozycję, której znaczenie dalece wykracza poza refleksję teoretyczną.

Wielowątkowość podjętego tematu znalazła odbicie w treści poszczególnych rozdziałów, pozwalających na zapoznanie się z procedurami dotyczącymi przeciwdziałania terroryzmowi, przygotowaniem instytucji państwowych na możliwe zagrożenia (szczególnie w kontekście działalności służb ratowniczo-medycznych), następstwami psychofizycznymi przeprowadzonych zamachów i działaniami prewencyjnymi obejmującymi szeroki zakres społeczeństwa. Wyzwania stojące przed współczesnym państwem mają więc bardzo złożony charakter, wymagający włączenia się w proces konstruowania bezpieczeństwa publicznego środowiska naukowego i kontynuowania współpracy w tym zakresie w kolejnych latach. Polska Policja od lat wykazuje się otwartością w tym względzie, świadoma doniosłości postawionych jej zadań i zaufania społecznego, jakim została obdarzona.

Konieczność pogłębiania i upowszechniania wysoko wyspecjalizowanej wiedzy z zakresu bezpieczeństwa publicznego nie ulega wątpliwości, a wydanie opracowania zatytułowanego „Medyczne skutki terroryzmu” stanowi istotny element tego procesu. Wypada wyrazić nadzieję, że w krótkim czasie wejdzie ono do obiegu naukowego i stanie się jedną z podstawowych lektur w zakresie studiów prowadzonych nad zagrożeniami, jakie niesie ze sobą terroryzm. Jednocześnie z satysfakcją obserwuję zjawisko wytyczania nowych obszarów badawczych i konsekwentnego opracowywania związanych z nimi zagadnień, tak przy udziale przedstawicieli środowiska naukowego, jak i grup dyspozycyjnych, na których spoczywa główny ciężar zapewnienia bezpieczeństwa obywatelom.

Nadinsp. dr Jarosław Szymczyk

Komendant Główny PolicjiTerroryzm – wyzwanie dla medycyny

Terroryzm jest zjawiskiem, które konfrontuje cywilne służby ratownicze z medycyną pola walki w warunkach zdarzenia masowego.

To chyba najbardziej właściwe określenie istoty zagrożenia, z jakim mogą mierzyć się zespoły ratownictwa medycznego, ośrodki koordynujące ich pracę oraz szpitale w przypadku zaistnienia aktów terroru.

Dodatkowo zmiana profilu oddziaływania ugrupowań terrorystycznych powoduje, że scenariusze działania stają się coraz mniej przewidywalne, są zmienne i dynamiczne i co za tym idzie stwarzają coraz większe zagrożenie nie tylko dla „celów bezpośrednich”, lecz także dla tych, którzy będą nieść pomoc poszkodowanym.

Poziom przygotowania do reagowania na zdarzenia terrorystyczne zależy od przebytych doświadczeń. W Izraelu całe lata doświadczeń terroru spowodowały konieczność stworzenia systemu, który w „naturalny” sposób jest w stanie stawić czoła zdarzeniom o charakterze masowym, zachowując bardzo wysoki standard opieki. Podobne okoliczności sprawiły, że przygotowanie takie posiada London Ambulance Service czy Brigade de Sapeurs-Pompiers i SAMUR de Paris.

O wiele trudniej jest przekonywać o poziomie ryzyka w tych krajach i miejscach, które nie doświadczyły dotąd podobnych tragicznych zdarzeń.

Problem polega na konieczności zrozumienia tego, że w przypadku ataku terrorystycznego nie realizujemy zwykłego scenariusza właściwego zdarzeniom masowym. Inna jest praca na miejscu incydentu, inne zasady współdziałania oraz rola i priorytety służb, inna jest wreszcie sama medycyna.

Miarą sukcesu nie będzie więc liczba zespołów ratowniczych użytych w czasie operacji, lecz liczba uratowanych poszkodowanych bez strat własnych, a także umiejętność poradzenia sobie z takimi zagadnieniami jak identyfikacja ofiar, radzenie sobie z następstwami psychologicznymi i wreszcie utrzymanie ciągłości w podstawowych zadaniach, jakimi jest zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych dotkniętej atakiem aglomeracji pomimo nadzwyczajnego przeciążenia systemu.

Dodatkowo katalog zagrożeń zmusza nas do poważnego przygotowania do takich zjawisk, jak ataki z wykorzystaniem czynników CBRN czy też cyberataki na systemy informatyczne.

Książka daje spojrzenie sektorowe na zjawisko terroryzmu. Porusza ona jednak aspekty, które zazwyczaj nie znajdują szerszego odzwierciedlenia w bogatej literaturze przedmiotu.

Stąd też stosunkowo mało miejsca poświęcono aspektom właściwym perspektywie służb specjalnych czy też policyjnych. Poruszono jednak te, które dotyczą elementów problemu proliferacji terroryzmu i jego radykalizacji oraz aspektów działania pododdziałów antyterrorystycznych z punktu widzenia współpracy ze służbami ratowniczymi.

Pewne elementy zostały poruszone jedynie sygnalnie, nie wynika to z ich marginalizacji, lecz wręcz przeciwnie, stanowią one tematy wymagające odrębnych podręczników.

Są nimi: zagadnienia CBRN oraz cyberterroryzmu z perspektywy służb ratowniczych, zagadnienia DVI oraz aspekty psychologiczne aktów terroru.

Książka ma stanowić praktyczny przewodnik po omawianych zagadnieniach i zachęcać do szerokiej dyskusji nad potrzebą właściwego przygotowania do zjawiska, które nie tylko sięga już granic naszego kraju, ale także coraz częściej dotyka polskich obywateli.

Osoby, które poprosiłem o przygotowanie rozdziałów, konsultacje, recenzje i komentarze mają wieloletnie i praktyczne doświadczenie w obszarach, które omawiają.

Bardzo cenną podstawą do powstania książki była możliwość bezpośredniego zetknięcia się z osobami i miejscami związanymi z działaniami po zamachach, między innymi w Izraelu, Nowym Jorku, Madrycie, Belfaście, Londynie i Oslo. Dodatkowo szereg danych pochodzi z doświadczeń działań w prowincji Ghazni w Afganistanie (Polskiego Szpitala Polowego w Ghazni).

Wiele uwag i doświadczeń wnieśli koledzy z Biura Operacji Antyterrorystycznych KGP, JW GROM, Wojskowego Instytutu Medycznego, Magen David Adom i Tel Aviv Medical Center w Izraelu, Metropolitan Police w Londynie. Im oraz wielu innym za pomoc w przygotowaniu tej książki serdecznie dziękuję.

Szczególnie zaś pragnę podziękować dr. n. med. Janowi Ciećkiewiczowi, który blisko ćwierć wieku temu wprowadzał mnie w świat medycyny katastrof. Bez jego inspiracji ta praca zapewne nigdy by nie powstała.

Przemysław Wiktor GułaPrzemysław GUŁA

1. TERRORYZM I JEGO ASPEKTY MEDYCZNE

Pojęcie terroryzmu znane jest od ponad 200 lat, jednak wydarzenia mające miejsce 11 września 2001 r. w Nowym Jorku stały się bez wątpienia katalizatorem nie tylko progresji samego zjawiska. Zapoczątkowały także rozwój nowej dyscypliny – wiedzy o terroryzmie oraz podejścia eksperckiego.

Niestety właśnie podejście eksperckie staje się formą zmory dezinformacyjnej – jak zwykle w sytuacjach, w których najwięcej do powiedzenia o zjawiskach mają ci, którzy nigdy nie stykali się z nimi w realnym polu działania.

Już przy pobieżnym zapoznaniu się z informacjami dotyczącymi zjawiska terroryzmu otrzymujemy blisko sto kilkadziesiąt jego definicji. W zamęcie tym istnieje jednak swoisty porządek branżowy (sektorowy), który opiera się na wiedzy czerpanej z analizy skutków materialnych oraz na ocenie realnych zdarzeń i działań, np. w kontekście taktyki działań kontrterrorystycznych, pirotechnicznych czy negocjacji. Ich rozwój jest równie dynamiczny jak sama taktyka działań ugrupowań lub też pojedynczych terrorystów.

Analogicznie przedstawia się kwestia związana z medycznymi aspektami terroryzmu. Stanowi ona rozległą, multidyscyplinarną gałąź wiedzy, łącząc elementy medycyny katastrof (zdarzenia masowe), organizacji systemów ratownictwa medycznego, dyscyplin klinicznych (specyfika obrażeń), medycyny sądowej oraz organizacji procesu identyfikacji ofiar (DVI – disaster victim identification), a także psychologii klinicznej. Istotnym elementem jest również obszar zagrożeń o charakterze chemicznym, biologicznym, radiacyjnym i nuklearnym (CBRN).

Oczywiście podstawowe pytanie brzmi, czy działania dotyczące poszkodowanego różnią się w sytuacji zdarzenia masowego od tych, które prowadzone są w każdym innym wypadku, oraz czy w ogóle istnieje różnica pomiędzy medycyną pola walki a codziennym podejściem do postępowania z pacjentem z obrażeniami ciała.

W mojej osobistej ocenie odpowiedź na oba pytania jest twierdząca, a paradoks polega na tym, że terroryzm powoduje, iż cywilne służby ratownicze stykają się z obrażeniami pola walki w warunkach zdarzenia masowego.

Praca służb ratowniczych w zdarzeniach masowych nie jest możliwa przy przyjęciu założenia „robimy to samo tylko kilka razy szybciej”. Doprowadzi to bowiem do całkowitej nieefektywności działań, a tym samym do spotęgowania strat.

Podobnie wygląda kwestia metod postępowania z obrażeniami bojowymi, które znacznie różnią się od zasad pracy przy obrażeniach sfery cywilnej. Oczywiście w części krajów, takich jak chociażby Stany Zjednoczone czy Republika Południowej Afryki, odsetek obrażeń penetrujących, doznanych na skutek aktów przemocy, jest dość znaczny na tle obrażeń komunikacyjnych czy też upadków z wysokości. Jednak niemała ich część to skutek użycia broni białej oraz postrzałów z broni krótkiej (pistolety, rewolwery), w których mamy do czynienia z niższą energią kinetyczną aniżeli w przypadku obrażeń po postrzale, np. z niezmiernie popularnej broni terrorystów – AK-47 i jego modyfikacji.

Kolejną grupą obrażeń specyficznych dla warunków pola walki oraz aktów terroru są następstwa wybuchów. Stanowią one kompleksowy mechanizm urazu, często o znacznej ciężkości, oraz lokalizacji w wielu miejscach ciała.

Według danych Israeli Trauma Registry za lata 2000–2005, liczba osób, które doznały ciężkich obrażeń ciała (ocenianych powyżej 16 punktów w skali ISS) w następstwie zamachów terrorystycznych sięga 22% ogółu poszkodowanych; równocześnie w obrażeniach „cywilnych” odsetek ciężkich urazów w stosunku do ogółu hospitalizowanych wynosi średnio 7%.

Z tych samych danych wynika także, iż poszkodowani na skutek zamachów doznają najczęściej obrażeń wielu okolic ciała w stosunku do obrażeń o charakterze „non terror”. W przypadku urazów trzech okolic ciała mówimy o liczbach 33% vs 21%, zaś przy obrażeniach czterech okolic ciała o 30% vs 14%.

Oczywiście dane Intifady z tego okresu dotyczą głównego wówczas mechanizmu zdarzeń, czyli wykorzystania terrorystów samobójców (PBIED – person borned improvised explosive device), wyposażonych w improwizowane urządzenia wybuchowe (IED – improvised explosive device), działających w różnych środowiskach (najczęściej w środkach komunikacji i w obiektach zamkniętych).

Problemem związanym z oddziaływaniem terrorystów jest bardzo duża dynamika zmian modus operandi grup oraz pojedynczych osób (tzw. samotnych wilków). To znacznie utrudnia ocenę skutków aktów terroru. Najlepsze dotąd bazy danych (Israeli Trauma Registry) odnoszą się do jednego wiodącego mechanizmu zdarzeń, czyli wykorzystania PBIED oraz IED. Jednak obecna transformacja wskazuje na coraz większe znaczenie oddziaływania broni palnej (scenariusze active shooter) w połączeniu z wykorzystaniem IED, wykorzystanie broni białej, a także środków transportu.

Pomimo stałej obawy w odniesieniu do możliwości wykorzystania środków CBRN, jak dotąd największy z zamachów, mający miejsce 23 marca 1995 r. w Tokio, dokonany za pomocą 30% roztworu sarinu, spowodował 12 ofiar śmiertelnych (znacznie mniej aniżeli przeciętny atak z wykorzystaniem IED) oraz zatrucia u 5510 osób (dużej ich części można byłoby uniknąć, gdyby akcja ratunkowa była prowadzona od początku w sposób prawidłowy).

Działanie rozproszonej sieci terrorystów, tzw. samotnych wilków, powoduje realizowanie często autorskich pomysłów na akcje z wykorzystaniem prostych, ale, jak wskazuje praktyka, skutecznych narzędzi, chociażby ciężarówki w zamachu w Nicei w dniu 14 lipca 2016 r. czy też siekiery w ataku dokonanym w wagonie kolejowym w Würzburgu 19 lipca 2016 r.

Podobnie w latach 2014–2016 w zamachach w Izraelu terroryści wykorzystywali sprzęt budowlany (koparki, buldożery) lub też pojazdy w celu wjechania w tłum. W tych przypadkach nie mamy do czynienia z obrażeniami specyficznymi dla pola walki, lecz będącymi „kalką” codziennej praktyki urazowej oraz często (poza przypadkiem z Nicei) z relatywnie niewielką liczbą poszkodowanych.

W odróżnieniu od poglądów „ekspertów” od terroryzmu, z punktu widzenia służb odpowiedzialnych za reagowanie wyjściowa motywacja nie ma kluczowego znaczenia. Podstawowym zadaniem służb policyjnych (kontrterrorystycznych) jest likwidacja źródła zagrożenia oraz stworzenie warunków pozwalających na dostęp służb ratowniczych. Dobry przykład stanowią zdarzenia z udziałem tzw. active shooter, kiedy faktyczna motywacja sprawcy ujawniana jest często wiele godzin po jego śmierci oraz dokonaniu czynu.

Oczywiście nie można twierdzić, iż motywacja sprawcy nie ma znaczenia. Ma ona znaczenie, gdyż w działaniach terrorystów zawsze należy spodziewać się ataków synchronizowanych (czyli następujących po pierwszym – niekoniecznie głównym) oraz możliwości oddziaływania wtórnego w miejscu zdarzenia.

Dlatego też, przy przygotowywaniu tej publikacji, w analizie skutków medycznych nie postawiono ścisłej granicy pomiędzy czynami o charakterze stricte spełniającymi definicyjne wymagania aktów terroru. Uwzględniono także scenariusze, które były dziełem osób z zaburzeniami psychicznymi oraz wiele zdarzeń i przypadków, które zaistniały w czasie działań Polskiego Kontyngentu Wojskowego (PKW) na terenie Afganistanu, gdzie także trudno o przyjęcie jednoznacznej definicji działań tamtejszych ugrupowań. Można je definiować jako konflikt militarny niskiej intensywności, jednak w wielu przypadkach będące wprost aktami terroru. Takie założenie ma dać szerszy obraz potencjalnych problemów, z którymi mogą się zetknąć cywilne służby ratownicze i medyczne, znajdujące się nagle w środku pola walki w mieście odległym o tysiące kilometrów od najbliższej strefy konfliktu.

W książce najmniej miejsca poświęcono aspektom związanym z definiowaniem zjawiska terroryzmu, jego historią i ewolucją, a także z prognozami na jego temat. Podstawowym celem publikacji jest skupienie się na:

- – specyfice następstw aktów terroru jako zdarzeń o charakterze masowym,
- – zasadzie organizacji pracy służb ratowniczych w miejscu i otoczeniu zamachu,
- – postępowaniu w sytuacji zagrożeń CBRN,
- – specyfice obrażeń „terror trauma”,
- – organizacji pracy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR),
- – działaniach następczych (polityka informacyjna, DVI, aspekty psychologiczne).

Wspomniane obszary stanowią główną oś książki, w której nie porusza się tak istotnych spraw, jak np. taktyka działań kontrterrorystycznych, gdyż służby medyczne pozostają zawsze na ich zapleczu. W książce zawarte są jednak zasady minimalnych reguł bezpieczeństwa, o ile takowe we współczesnym terroryzmie mogą zostać wytyczone.

Publikację uzupełniają bezcenne uwagi fachowców dotyczące terroryzmu i taktyki działań antyterrorystycznych (AT). Ich atutem jest autentyczna wiedza praktyczna.

Bibliografia do rozdziałów Autora została umieszczona na końcu książki.