Zakażenia szpitalne w onkologii - ebook

1 Znaczenie kliniczne zakażeń szpitalnych w onkologii Andrzej W. Szawłowski, Beata Janas

1.1. Wstęp

W polskiej literaturze medycznej pojęcie zakażeń szpitalnych zostało wprowadzone w 1999 r. przez Panią Profesor Danutę Dzierżanowską i Pana Profesora Janusza Jeliaszewicza – ówczesnego Dyrektora Państwowego Zakładu Higieny . Określono przy tym, czym są zakażenia szpitalne i dlaczego mamy do czynienia z tym zjawiskiem:

► ubocznym efektem postępu w medycynie jest zwiększona podatność na zakażenia (szpitalne);

► zakażenia szpitalne są jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych;

► zakażenia szpitalne będą zawsze, ale istotne jest dla danego szpitala, w jakim odsetku występują (punkt odniesienia to 3–5%);

► zakażenia szpitalne, w przeciwieństwie do powikłań septycznych, nie są uważane za uchybienie szpitala, ale za nieodłączne im zjawisko z uwagi na:

■ nagromadzenie ludzi chorych;

■ antybiotykoterapię;

■ wzrastającą inwazyjność diagnostyki i zabiegów;

► zakażenia szpitalne zwiększają koszty leczenia i długość pobytu w szpitalu (farmakoekonomika).

Obecnie obowiązująca definicja Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO, 2008 r.) określa, że zakażenie szpitalne to zakażenie, które wystąpiło w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba w czasie udzielania świadczeń nie była w okresie wylęgania lub gdy choroba wystąpiła po udzieleniu tych świadczeń w okresie dłuższym niż najdłuższy okres wylęgania tej choroby (np. wirusowe zapalenie wątroby – WZW typu B lub C). Najczęściej uznaje się zakażenie za szpitalne, jeśli wystąpiło w okresie 48–72 godzin od udzielenia świadczenia zdrowotnego. Dla zakażenia o długim okresie wylęgania (WZW typu B lub C, HIV, gruźlica) przyjmuje się od 2 tygodni do wielu lat. Zakażenie szpitalne może dotyczyć zarówno pacjenta, jak i personelu medycznego. Może wystąpić zarówno w szpitalu, jak i w innej placówce opieki zdrowotnej .

U noworodków za zakażenie szpitalne przyjmuje się zakażenie, które wystąpiło po upływie 48 godzin od porodu, a przed porodem u matki nie istniało zakażenie .

W przypadku zakażenia miejsca operowanego (zakażenie rany pooperacyjnej) u pacjenta niezakażonego przed zabiegiem za zakażenie szpitalne uznaje się zakażenie, które wystąpiło w ciągu miesiąca od zabiegu, a jeśli pacjent ma wszczepione ciała obce (np. protezy, implanty) – w ciągu roku od zabiegu .

Zakażenia szpitalne dzieli się na:

► egzogenne, czyli spowodowane przez patogenne drobnoustroje dominujące w środowisku szpitalnym;

► endogenne, czyli spowodowane przez własną naturalną florę pacjenta w wyniku np. obniżonej odporności.

W Polsce nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych szacujących skalę zjawiska zakażeń szpitalnych. W USA notuje się prawie 2 miliony zakażeń szpitalnych rocznie, z czego 100 000 ze skutkiem śmiertelnym .

1.2. Znaczenie kliniczne zakażeń w onkologii

Zakażenia i powikłania septyczne, w tym wywołane zakażeniem szpitalnym, stanowią bardzo istotny problem kliniczny w onkologii. Wśród czynników etiologicznych zakażeń u chorych na nowotwory dominują bakterie – 70%, następnie grzyby – 20%, potem wirusy – 7% i w dalszej kolejności pasożyty – 3% .

W organizmie człowieka nowotwory złośliwe rozwijają się fazowo, nieraz przez długi czas (10–15 lat). Historia naturalna choroby nowotworowej, czyli ewolucja nowotworu bez ingerencji terapeutycznej, wyróżnia na początku fazę inicjacji, kiedy to zdrowe komórki pod wpływem tzw. rakotwórczych czynników (np. nikotynizm, alkohol wysokoprocentowy, zatrucie środowiska naturalnego, promieniowanie jonizujące) wchodzą na tor patologicznego rozwoju. Na kolejnym etapie działanie czynników promocyjnych (np. czynników żywieniowych) powoduje przyspieszenie dalszej patologicznej ewolucji i powstanie nowotworu inwazyjnego (miejscowy rozwój i naciekanie przez ciągłość sąsiednich narządów oraz zdolność do dawania przerzutów do odległych narządów, np. mózgu, wątroby, płuc, kości). Dalszą fazą rozwoju nowotworu jest progresja miejscowa (wzrost masy nowotworu), co może doprowadzić do zgonu chorego lub – przy dalszej ewolucji – dochodzi równolegle albo z opóźnieniem do systemowej progresji i powstania odległych przerzutów, które jako niezależny czynnik mogą także doprowadzić do zgonu chorego.

Jednak analiza przyczyn zgonów chorych na nowotwory złośliwe w oparciu o dane kliniczne i autopsyjne wykazała, że bezpośrednią przyczyną nie jest miejscowa progresja, czyli powiększanie się rozmiarów guza (np. 5–10–15 cm), lub fakt powstania odległych przerzutów, tylko różnego rodzaju zakażenia (powikłania septyczne). W nowotworach litych, czyli o zbitym utkaniu tkankowym (np. nowotwory układu pokarmowego, nowotwory płuca, mięsaki), zakażenia są przyczyną zgonu 50% populacji chorych na te nowotwory, a w nowotworach systemowych (białaczki, chłoniaki) nawet 60% populacji umiera w wyniku powikłań septycznych, w tym w efekcie zakażeń szpitalnych . Ponadto powikłania septyczne związane z leczeniem przeciwnowotworowym stanowią też istotny rokowniczy czynnik dalszej niepomyślnej ewolucji nowotworu (podwyższone ryzyko miejscowej wznowy i/lub systemowego rozsiewu). W doświadczeniu własnym potwierdziła to statystyczna analiza rokowniczych czynników wśród radykalnie operowanych chorych na raka odbytnicy. Wykazano, że w tej grupie chorych jest to najbardziej istotny czynnik rokowniczy – bardziej nawet istotny niż cechy guza określone klasyfikacją TNM Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (franc. Union Internationale de Lutte Contre le Cancer – UICC) .

Ryzyko zakażeń w onkologii

Uwarunkowania związane z ryzykiem zakażeń w onkologii przedstawiono schematycznie na rycinie 1.1.

Rycina 1.1.

Uwarunkowania związane z ryzykiem zakażeń w onkologii.

Rycina 1.2.

Flora endogenna (mikrobiota) przewodu pokarmowego człowieka.

U chorych na nowotwory złośliwe istnieje dynamiczna równowaga pomiędzy systemem obronnym gospodarza a inwazyjnością (zjadliwością) drobnoustrojów, na jakie narażony jest gospodarz z uwagi na środowisko, w jakim żyje (styl życia, obciążenia zawodowe, pobyt w szpitalu). U każdego chorego na nowotwór złośliwy występują w mniejszym (nowotwory mało zaawansowane) lub większym stopniu (nowotwory znacznie zaawansowane, w tym rozsiane, czyli z występowaniem odległych przerzutów) zaburzenia odporności. Dochodzi wówczas do zaburzenia wspomnianej równowagi i w związku z tym pacjent z chorobą nowotworową staje się bardziej podatny na zakażenia, co uzależnione jest od długości czasu ekspozycji na patogeny i ich dawki. Dotyczy to głównie flory egzogennej (zewnętrznej), tzn. występującej w danym szpitalnym środowisku, w jakim znalazł się chory lub też flory pozaszpitalnej przynoszonej przez chorych do szpitala w nowotworowych owrzodzeniach skóry z martwicą tkanek, w której dominuje beztlenowa flora bakteryjna i związanej z ciałami obcymi (drenami, dożylnymi cewnikami) wprowadzonymi do organizmu dla celów leczniczych. Ale charakterystyczną cechą zakażeń u chorych na nowotwory złośliwe jest przewaga zakażeń patogennymi drobnoustrojami, które są przedstawicielami flory endogennej (mikrobiota), czyli występującej np. w przewodzie pokarmowym (ryc. 1.2).

Każdy organizm w stanie zdrowia posiada mechanizmy obronne przed zakażeniami, a mianowicie :

► Fizyczne, do których zaliczają się skóra i błona śluzowa (układ oddechowy, pokarmowy, moczowo-płciowy) stanowiące mechaniczną barierę przed wnikaniem drobnoustrojów do łożyska naczyniowego i narządów. Ponadto błony śluzowe mają specyficzne właściwości, które utrudniają ich kolonizację przez patogenne drobnoustroje flory egzogennej:

■ niskie pH;

■ złuszczanie powierzchownej warstwy komórek;

■ obecność żółci/lipidów;

■ spłukiwanie powierzchni przez naturalne wydzieliny, takie jak: łzy, mocz, ślina;

■ produkcja immunoglobulin (IgA);

■ obecność flory endogennej (głównie w przewodzie pokarmowym), która przeciwdziała kolonizacji przez drobnoustroje egzogenne (blokada receptora), produkuje substancje bójcze (bakteriocyny) i ma wysoką aktywność metaboliczną przyczyniającą się do występowania niskiego pH.

► Immunologiczne (humoralne i komórkowe), które uruchamia organizm poddany ekspozycji na drobnoustroje (ryc. 1.3).

Rycina 1.3.

Immunologiczne mechanizmy obronne przed zakażeniami. Komórki NK (ang. natural killers – naturalni zabójcy) – główna grupa komórek układu odpornościowego odpowiedzialna za zjawisko cytotoksyczności (śmierć obcej komórki), pochodząca od wspólnej komórki progenitorowej limfocytów; limfocyty T – limfocyty grasiczozależne, komórki odpornościowego układu odpowiedzialnego za komórkową odpowiedź odpornościową; CD+ 8 (ang. cluster of differentiation 8) – subpopulacja limfocytów T.

Zmniejszenie stężenia limfocytów T sprzyja zakażeniom wirusowym, grzybiczym i pierwotniakowym, a humoralne zaburzenia odporności sprzyjają bakteryjnym zakażeniom patogennymi drobnoustrojami, takimi jak:

◗Haemophilus influenzae;

► Neisseria meningitidis;

► Streptococcus pneumoniae;