Chirurgia endokrynologiczna - ebook

Autorzy

dr n. med. Ryszard Anielski

dr n. med. Marcin Barczyński

prof. dr hab. n. med. Andrzej Bobrzyński

lek. med. Łukasz Bobrzyński

prof. dr hab. n. med. Jan Brzeziński

prof. dr hab. n. med. Tomasz Brzozowski

dr hab. n. med. Andrzej Budzyński

dr n. med. Witold Chudziński

prof. dr hab. n. med. Stanisław Cichoń

dr n. med. Wojciech Cichoń

dr n. med. Agnieszka Czarniecka

dr hab. n. med. Marek Dedecjus

dr n. med. Paweł Domosławski

lek. Jacek Dzwonkowski

prof. dr hab. n. med. Jacek Gawrychowski

dr n. med. Daria Handkiewicz-Junak

dr hab. n. med. Alicja Hubalewska-Dydejczyk

lek. Grzegorz Jagła

prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kołomecki

dr n. med. Aleksander Konturek

dr n. med. Grzegorz Kowalski

prof. dr hab. n. med. Józef Krzysiek

prof. dr hab. n. med. Jan Kulig

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kuzdak

dr hab. n. med. Tadeusz Łukieńczuk

dr n. med. Jolanta Majka

dr hab. n. med. Ireneusz Nawrot

dr n. med. Maciej Naze

prof. dr hab. n. med. Wojciech Nowak

dr n. med. Paweł Orlicki

dr n. med. Tomasz Osęka

prof. dr hab. n. med. Maciej Otto

dr hab. n. med. Dorota Pach

prof. dr hab. n. med. Lech Pomorski

lek. Monika Proczko-Markuszewska

dr n. med. Jacek Pytel

dr hab. n. med. Kazimierz Rembiasz

dr n. med. Jerzy Sałówka

dr hab. n. med. Jerzy Starzyk

dr n. med. Aleksandra Szlachcic

dr n. med. Piotr Szybiński

prof. dr hab. Zbigniew Śledziński

lek. Witold Truchanowski

dr hab. n. med. Jerzy A. Walocha

dr n. med. Marek Winiarski

dr hab. n. med. Jan Włoch

dr n. med. Małgorzata Wójcik

dr hab. n. med. Tomasz Wróbel

prof. dr hab. n. med. Andrzej WysockiPrzedmowa

Jako autor pierwszego podręcznika chirurgii endokrynologicznej wydanego w Polsce (Podstawy chirurgii endokrynologicznej, 1978), również przez PZWL, z wielką radością, wzruszeniem, należnym respektem, ale też i z poczuciem zaszczytu przyjąłem zaproszenie do napisania wprowadzenia do tego nowego, a zarazem nowoczesnego podręcznika.

Okres poprzedzający wydanie mojego podręcznika był ostatnim, w którym jedna osoba mogła się odważyć na przedstawienie choćby tylko podstaw chirurgii endokrynologicznej. W latach 70. XX wieku, kiedy chirurgia endokrynologiczna rozwijała się w ramach chirurgii ogólnej, ukazało się kilka zachodnioeuropejskich podręczników pisanych przez jednego autora. Bardzo obszerne opracowanie R. Welbourne’a stało się powszechnie cytowanym w Europie i w Polsce źródłem wiedzy na temat chirurgii endokrynologicznej. Po napisaniu swoich Podstaw zostałem zaproszony przez prof. R. Welbourne’a do domu. Podziwiałem Jego kolekcję podręczników chirurgii endokrynologicznej, jakie ukazały się na świecie, a wśród nich 589-stronicowe, na kredowym papierze, opracowanie prof. S. Zografskiego z Bułgarii. W większości były to wszystko dzieła jednego autora, a w kilku zaledwie przypadkach – dwóch.

Podręcznik pod redakcją prof. S. Cichonia i prof. L. Pomorskiego opracowało 50 specjalistów, a lista autorów trzech podręczników wydanych ostatnio z rekomendacją International Association of Endocrine Surgeons, obejmujących całość chirurgii endokrynologicznej, przekracza i tę liczbę. Stanowi to dowód, że tak wielki postęp w dziedzinie chirurgii endokrynologicznej został dokonany dzięki specjalizacji zarówno naukowej, jak i klinicznej.

Kiedy powoływano do życia Towarzystwo Chirurgów Polskich w 1889 roku, ani pojęcie, ani nazwa chirurgii endokrynologicznej nie były jeszcze znane. Nieznana była również nazwa „hormon”, bo żaden nie został wówczas jeszcze odkryty.

W 1958 roku wszyscy pracownicy I Kliniki Chirurgicznej AM w Warszawie witali na lotnisku powracającego z rocznego pobytu w USA doc. Jana Nielubowicza. Wówczas to, witając się ze mną, Profesor powiedział krótko: „Tadziu – przytarczyce”. Z inicjatywy tego Wielkiego Nauczyciela i Chirurga rozpocząłem naukę wyszukiwania i rozpoznawania przytarczyc. Po wykonaniu 80 badań sekcyjnych Profesor i ja doszliśmy do wniosku, że jestem przygotowany do wykonywania operacji przytarczyc. Okazało się, że moje doświadczenie było jednak wówczas jeszcze nikomu niepotrzebne. Poza pojedynczymi, leczonymi operacyjnie przypadkami choroby Recklinghausena, której rozpoznanie opierało się na mnogich patologicznych złamaniach kości, terminu „nadczynność przytarczycy” używano tylko w podręcznikach. Tak więc umiałem przytarczyce odnajdować, ale nie miałem chorych do operacji.

Uświadomiłem sobie wówczas, że przede mną są trzy zadania: znaleźć chorego, znaleźć przytarczyce (czy wyspiaka trzustki) lub ektopowo położony gruczoł oraz znaleźć histopatologa, który umiałby prawidłowo ocenić zmiany patologiczne usuniętych gruczołów. Pierwszego i następnych chorych z nadczynnością przytarczyc zdiagnozowałem sam, przebadawszy 180 osób z nawrotową kamicą nerkową. Opierałem się przy tym na pracach Albrighta, Cope’a i Churchilla z Bostonu. Następnie przeprowadziłem operacje tych pacjentów (wtórna nadczynność nie była wówczas jeszcze znana). O tym, jak trudne było to zadanie, świadczy to, że podczas mego pobytu w USA operacje przytarczyc planowano na 4–5 h. Problem trzeci – jak prawidłowo oceniać zmiany – uczyliśmy się rozwiązywać wspólnie z patologiem.

Kilka lat później operowałem pierwszego chorego z wtórną nadczynnością przytarczyc z Instytutu Transplantologii w Warszawie. Bardzo twórcza współpraca rozwinęła się wówczas z licznymi akademickimi ośrodkami nefrologicznymi w kraju. W miarę zdobywania doświadczenia i lepszego rozumienia najnowszych osiągnięć w zakresie patofizjologii przytarczyc i endokrynologii uzyskiwałem kompetencje, które pozwoliły mi na przeprowadzenie pierwszej autotransplantacji przytarczyc, a w końcu i pierwszej allotransplantacji przytarczyc bez immunosupresji. W sumie na swoim koncie mam 908 operacji przytarczyc u 849 chorych, 482 operacje nadnerczy i 82 operacje wyspiaków trzustki. Niemal jedynymi narzędziami, jakimi wówczas dysponowaliśmy podczas wielu trudnych operacji, było doświadczenie i myśl.

Na podstawie własnego przeszło 40-letniego doświadczenia oceniam, że obecne wspaniałe wyniki chirurgii endokrynologicznej są przede wszystkim rezultatem precyzyjnej i powszechnie dostępnej diagnostyki, możliwości dokładnej lokalizacji zmian patologicznych i oceny charakteru zmian morfologicznych już podczas operacji, wykorzystania nowoczesnej technologii leczenia operacyjnego oraz śródoperacyjnego oznaczania stężenia hormonów. Te czynniki całkowicie zmieniły oblicze chirurgii endokrynologicznej.

Niniejszy podręcznik w sposób perfekcyjny daje nam obraz „state of the art” chirurgii endokrynologicznej. Szczerze zazdroszczę współczesnym chirurgom nowych możliwości, tak radykalnie zmieniających oblicze chirurgii endokrynologicznej. Najcięższe chwile przeżyłem w przypadku śródoperacyjnie niewykrytego wyspiaka trzustki u chorego z ciężkimi napadami hipoglikemii. Aczkolwiek metoda „ślepej dystalnej lub nawet proksymalnej hemipankreatektomii” była wówczas akceptowana, to jednak wyniki w takich przypadkach były tylko „przypadkowo dobre”. Operacje stwarzały szansę wyleczenia, ale jej nie gwarantowały. Z tym medycznym, psychologicznym, a nawet moralnym problemem dziś już chirurdzy w zasadzie się nie spotykają. Problem ten wyrażałem, mówiąc, że „wynik operacji musi być dobry, ale nie może być tylko przypadkowo dobry”.

Sięgając myślą wstecz, przypominam sobie łacińską frazę: Antiqua, quae nunc sunt, fuerunt olim nova. To, co dziś jest stare, było kiedyś nowe. Na ogół nie uświadamiamy sobie natomiast tego, że to, co dziś jest nowe, już wkrótce będzie stare. W niektórych rozdziałach niniejszego podręcznika metody leczenia operacyjnego podzielono na „klasyczne” i „współczesne”. Bardzo ładnie i uprzejmie brzmi określenie „klasyczne”. Możemy być pewni, że już wkrótce metody „współczesne” również staną się „klasycznymi”. Zwykle nie zdajemy sobie sprawy, że czas „biologicznego półtrwania” wielu kanonów chirurgicznych jest bardzo krótki. A ponadto w pewnym momencie naszego życia przestajemy nadążać za postępem. Mimo wszystko to, co nadchodzi, jest zawsze bardziej fascynujące.

Niniejszy podręcznik jest nowoczesny zarówno w formie, jak i w treści przekazu. Specjaliści z łatwością dostrzegą największe jego wartości, a mianowicie: tok myślenia oparty na zdobyczach nauk podstawowych, informacje na temat praktycznego wykorzystania technologicznych osiągnięć oraz nacisk na prowadzenie procesu diagnozowania i leczenia przez zespół specjalistów. Są to czynniki, które stanowią warunek sine qua non tak dynamicznego postępu w chirurgii endokrynologicznej. Dlatego jestem głęboko przekonany, że podręcznik ten w sposób znaczący przyczyni się do rozwoju chirurgii endokrynologicznej.

Wszyscy, niezależnie od wieku, zainteresowani jesteśmy przyszłością, bo zamierzamy w niej żyć. W kilku rozdziałach podręcznika znajdują się wnikliwe omówienia problemów z zakresu biologii molekularnej. Chirurgia przyszłości oparta zostanie na osiągnięciach tej właśnie dziedziny nauk. Wskazania do leczenia operacyjnego będą formułowane już nie na podstawie zaawansowanych objawów klinicznych, ale „badań molekularnych”. Chirurg będzie musiał rozumować „molekularnie” na poziomie DNA. Nie oznacza to, że zupełnie nie będzie „skalpela”, ale wskazania i taktyka operacyjna ustalane będą właśnie na podstawie badań molekularnych. Tak więc chorzy operowani będą w bardzo wczesnym okresie rozwoju choroby, nie tylko przed wystąpieniem uchwytnych objawów i zmian klinicznych, ale jeszcze przed możliwością wykrycia zarówno zmian morfologicznych, jak i czynnościowych. Tak więc z powodu wczesnego i dokładniejszego rozpoznania oraz bardziej precyzyjnych wskazań do operacji oblicze chirurgii ulegnie dalszej radykalnej zmianie.

Tu nasuwa się istotne pytanie. Co należy zrobić, aby chirurdzy nadążyli za osiągnięciami biologii molekularnej i endokrynologii w diagnostyce i leczeniu zaburzeń hormonalnych? Jaki program szkolenia należy wdrożyć, by przyszłe pokolenia chirurgów sprostały nowym problemom, zagrożeniom i wyzwaniom? Jeśli nie nadążymy za postępem nauki, pozostaniemy tylko technikami.

Tak więc, gwoli uwypuklenia swej myśli powtórzę, że wiedza i praktyka w zakresie chirurgii endokrynologicznej już wkrótce oparte będą na podstawach genetyczno-molekularnych, na szerszym uwzględnianiu interakcji hormonów i receptorów, na farmakogenetyce, farmakogenomice oraz terapii genowej. Chirurgia endokrynologiczna musi znaleźć swoje miejsce w tej bogatej i rozległej wiedzy.

Przyszłość i postęp cechować będzie to, że na twórcze działania trzeba będzie przeznaczać coraz mniej czasu i coraz więcej pieniędzy. Postęp uwarunkowany jest, a będzie jeszcze bardziej – wysoką specjalizacją. Nauki medyczne zyskują coraz większą władzę nad naturą i tylko nasza wyobraźnia jest granicą postępu. Przyszłość ludzkości zależy jednak od jednoczesnego kształtowania myśli oraz moralności człowieka, a więc od doprowadzenia do etycznego ładu.

prof. dr hab. Tadeusz TołłoczkoWprowadzenie

Od wydania pierwszego polskiego opracowania z zakresu chirurgii endokrynologicznej, autorstwa profesora Tadeusza Tołłoczki (Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1978) upłynęło 31 lat. W tym czasie nastąpiły rewolucyjne zmiany w diagnostyce chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego, przede wszystkim dzięki wprowadzeniu nowoczesnych badań obrazowych, jak USG, TK, MRI, oraz badań cytologicznych i genetycznych.

Nowoczesny warsztat badawczy poszerzył znacznie możliwości wczesnego rozpoznawania nowotworów układu endokrynnego, co pozwala na przeprowadzanie radykalnych operacji guzów nowotworowych we wczesnych stadiach rozwoju i daje choremu niespotykaną dotychczas szansę pełnego wyleczenia.

Przystępując do opracowania tego dzieła, założyliśmy, że będzie to nowoczesny podręcznik napisany w przystępnej formie z uwzględnieniem najnowszych osiągnięć diagnostycznych i z dużym wyborem procedur leczniczych, w tym zabiegów mało inwazyjnych.

Jest to opracowanie zbiorowe; w jego tworzenie zaangażowanych było 50 specjalistów reprezentujących różne dziedziny medycyny. Tak szeroki dobór autorów z jednej strony może rodzić niebezpieczeństwo powtórzeń, a nawet drobnych nieścisłości i rozbieżnych zdań, z drugiej strony jednak – stwarza możliwość opracowania uniwersalnego podręcznika opartego na współczesnych światowych standardach postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Pragniemy tu podziękować naszym Nauczycielom, Profesorom Józefowi Boguszowi, Janowi Oszackiemu, Marianowi Barczyńskiemu i Kazimierzowi Rybińskiemu, których działalność i nauczanie chirurgii kształtowały nasze postawy.

Dziękujemy również Profesorowi Tadeuszowi Tołłoczce. Osobowość Profesora, znakomitego chirurga i humanisty, była inspiracją do pogłębiania naszych umiejętności, a jego podręcznik chirurgii endokrynologicznej był dla nas przez wiele lat źródłem wiedzy.

Łączymy też serdeczne podziękowania dla Wydawnictwa Lekarskiego PZWL. Szczególne podziękowania za współpracę kierujemy do Pań Redaktorek Zofii Żakowskiej, Hanny Dubrowskiej i Anny Nowosielskiej-Tiuryn.

Opracowaliśmy to dzieło z myślą o lekarzach różnych specjalności i mamy nadzieję, że ułatwi kontakt między nimi, jak również między uczącymi się a nauczającymi. Czy cel ten zostanie osiągnięty? Pozostawiamy to ocenie Czytelników.

prof. dr hab. n. med. Stanisław Cichoń

prof. dr hab. n. med. Lech Pomorski1 Anatomia w chirurgii endokrynologicznej Wojciech Nowak, Jerzy A. Walocha, Grzegorz Jagła

1.1. Anatomia chirurgiczna nadnerczy

1.1.1. Ciężar i wielkość

Prawidłowe nadnercze waży około 4,5–7,0 g, a oba nadnercza średnio 10–18 g. Szerokość nadnercza prawidłowego wynosi najczęściej 20–30 mm, długość 40–50 mm, a grubość 3–7 mm. Stosunek masy nadnercza do masy nerki u dorosłego kształtuje się mniej więcej jak 1:28. Kora nadnercza u dorosłego stanowi przeciętnie 80–90% masy ca­łego narządu.

Anatomicznie w nadnerczu wyróżniamy powierzchnię nerkową – przednią i tylną, oraz brzegi – górny i przyśrodkowy. Na powierzchni przedniej narządu znajduje się bruzda zwana wnęką, poprzez którą główne naczynie żylne – żyła nadnerczowa – opuszcza nadnercze. Wnęka w prawym nadnerczu jest położona na powierzchni przedniej, nieco przyśrodkowo, natomiast w lewym nadnerczu znajduje się w dolnej części brzegu przyśrodkowego.

1.1.2. Położenie

Nadnercza położone są pierwotnie zaotrzewnowo, w pobliżu biegunów górnych odpo­wiednich nerek, na wysokości XI i XII kręgu piersiowego (rycina 1.1).

Ryc. 1.1. Nadnercza – widok od przodu. Usunięta otrzewna ścienna.

Powierzchnia nerkowa gruczołu (podstawa) spoczywa na górno-przyśrodkowym odcinku bieguna górnego odpo­wiedniej nerki. Nerka prawa zwykle położona jest niżej od nerki lewej, pod­czas gdy nadnercze prawe leży nierzadko wyżej od lewego.

Powierzchnia przednia prawego nadnercza przylega do tzw. pola nagiego prawego płata wątroby (jest to obszar prawego płata, zrośnięty bezpośrednio ze środkiem ścięgnistym prze­pony). Górna część tej powierzchni może sięgać do tyłu od żyły głównej dolnej (rycina 1.2). Po­została część prawego nadnercza przylega do jamy otrzewnej poprzez otrzewną ścienną.

Ryc. 1.2. Lewe nadnercze – widok od przodu.

Przednia powierzchnia lewego nadnercza, pokryta otrzewną ścienną, styka się z torbą sie­ciową. Dolna część powierzchni przedniej lewego nadnercza sąsiaduje od przodu z ogonem trzustki i naczyniami śledzionowymi (rycina 1.3).

Ryc. 1.3. Prawe nadnercze – widok od przodu.

Tylne powierzchnie obu nadnerczy są przykryte od góry częściami lędźwiowymi prze­pony. Prawe nadnercze jest położone do tyłu od prawego płata wątroby, powyżej i przyśrod­kowo od bieguna górnego prawej nerki, poniżej prawej kopuły przepony między nią a przeponą, częściowo poza żyłą główną dolną, na ogół oddzielone od prawej nerki warstwą tłuszczu. Lewe nadnercze jest częściowo przykryte przez ogon trzustki i naczynia śledzio­nowe. Nadnercza prawego poszukuje się w górno-przyśrodkowej części przestrzeni podprze­ponowej poza wątrobą, natomiast nadnercza lewego poszukuje się w tkance tłuszczowej okołonerkowej między górno-przyśrodkowym brzegiem nerki a aortą, po uniesieniu ogona trzustki wraz z naczyniami śledzionowymi.

Nadnercza zmienione rozrostowo mogą osiągać nieraz znaczną wagę, w zależności od czasu trwania i dynamiki choroby oraz przyczyny rozrostu.

1.1.3. Unaczynienie

Układ tętnic nadnercza jest dość zmienny. Naczynia te ułożone są promieniście w sto­sunku do nadnerczy. Trzy główne grupy tętnic nadnercza, tj. tętnice nadnerczowe górne, środkowe i dolne, odchodzą odpowiednio z trzech głównych źródeł: od tętnicy przeponowej dolnej, wprost od aorty oraz od tętnicy nerkowej. Tętnice większego kalibru odchodzą najczę­ściej wprost od aorty w okolicy odejścia tętnicy nerkowej. Liczba tętnic nadnerczowych gór­nych może dochodzić do 30, natomiast tętnice nadnerczowe dolne dochodzą do gruczołu naj­częściej w liczbie około pięciu. Te ostatnie zaopatrują największą część gruczołu. Na ogół nadnercze jest zaopatrzone ze wszystkich trzech źródeł, ale w około 25% przypad­ków prawie całe unaczynienie tętnicze nadnercza prawego pochodzi od tętnicy nerkowej. Z tego też powodu prawostronna nefrektomia może w znacznym stopniu upośledzić ukrwie­nie tego nadnercza. Unaczynienie części rdzeniowej nadnercza w dużej części stanowi przedłuże­nie unaczynienia części korowej. Krążenie wrotne, z reguły utożsamiane z wątrobą, jest pojęciem ogólnym – oznacza mianowicie połączenie dwóch sieci naczyń krwionośnych, najczę­ściej kapilar, za pomocą dużego naczynia. Można stwierdzić, iż system naczyń tętniczych w nadnerczach przypomina pewien rodzaj tętniczo-tętniczego krążenia wrotnego w nadner­czu, powodującego wysokie stężenie czynnych substancji we krwi dopływającej do części rdzeniowej.

Układ naczyń żylnych nadnerczy jest bardziej stały. Żyły gruczołu dzielimy na zewnątrz- i wewnątrznarządowe. Żyły zewnątrzgruczołowe powstają z drobnych splotów żylnych towa­rzyszących tętnicom, natomiast żyły wewnątrzgruczołowe zbierają się w pojedynczą żyłę centralną. Po stronie prawej żyła środkowa jest bardzo krótka (około 5 mm) i dość szeroka. Przebiegając niemal poziomo, uchodzi bezpośrednio do żyły głównej na wysokości Th11–Th12. Z powodu krótkiego przebiegu może łatwo zostać uszkodzona w czasie oddzielania gruczołu, stąd zalecane jest używanie klipsów naczyniowych.

Żyła środkowa lewego nadnercza ma długość 2–3 cm i przebiega na przedniej po­wierzchni nadnercza w jego ¹/₃ dolnej części. Naczynie to wpada bezpośrednio do żyły ner­kowej, przebiegając obok lub łącząc się uprzednio z żyłą przeponową dolną. Żyła ta jest wy­raźnie widoczna.

W części przypadków istnieje żyła dodatkowa, również wpadająca do żyły nerkowej. Żyła ta bywa widoczna na przedniej powierzchni gruczołu w jego części górno-przyśrodkowej.

Zdarza się czasem, że prawa żyła nadnerczowa może się łączyć z jedną z żył wątrobo­wych dodatkowych. Dlatego też wydzielanie i podwiązywanie żyły nadnerczowej prawej wymaga dużej ostrożności, bowiem w wyniku jej uszkodzenia może powstać groźny krwotok z żyły głównej dolnej lub zator powietrzny.

Po stronie lewej stwierdza się czasem drobne po­łączenia żyły z żyłami układu wrotnego.

Naczynia chłonne nadnerczy dzielą się na naczynia kory, rdzenia i torebki. Sieci chłonne kory zespalają się z siecią rdzenia, a po wyjściu z narządu zespalają się z naczyniami torebki i biegną do regionalnych węzłów chłonnych. Mają one liczne anastomozy z naczyniami nerek, a w przypadku prawego nadnercza także z naczyniami wątroby. Ponadto zespalają się także z węzłami chłonnymi śródpiersiowymi tylnymi, co tłumaczy możliwość przerzutów raka płuc do nadnerczy. Naczynia chłonne prawego nadnercza uchodzą do węzłów chłonnych położo­nych na bocznej i tylnej powierzchni żyły głównej dolnej, zlokalizowanych mniej więcej na wysokości odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty brzusznej. Naczynia chłonne lewego nadnercza uchodzą do węzłów chłonnych przyaortowych na tej samej wysokości co po stro­nie prawej. Regionalnymi węzłami chłonnymi nadnerczy są węzły chłonne trzewne i lędź­wiowe (przed- i przyaortowe, położone w pobliżu ujścia tętnic nerkowych).

1.1.4. Unerwienie

Zaopatrzenie nadnerczy pochodzi od parzystego splotu nadnerczowego, wtórnego od splotu trzewnego. Ponadto do rdzenia nadnerczy dochodzą bezpośrednio włókna od nerwów trzewnych większych, wnikające do narządu od strony tylno-przyśrodkowej.

1.1.5. Zaburzenia rozwojowe i anatomiczne nadnerczy

Nadnercza zbudowane są z dwóch oddzielnych pod względem pochodzenia i czynności części: kory i rdzenia. Kora ma pochodzenie mezodermalne i wywodzi się z nabłonka pier­wotnej jamy ciała. Natomiast rdzeń powstaje z komórek grzebieni nerwowych – ma zatem pochodzenie ektodermalne. Poczynając od zewnątrz, kora zbudowana jest z trzech warstw: kłębko­watej, pasmowatej i siateczkowatej.

Zaburzenia rozwojowe, takie jak nieprawidłowe położenie i obecność nadnerczy dodat­kowych, mogą mieć znaczenie praktyczne. Nadnercza dodatkowe stwierdzano nawet w 52% przypadków sekcyjnych, przy czym najczęściej, bo aż w 32–42% przypadków, znaj­dowały się one w okolicy splotu trzewnego lub w okolicach pnia współczulnego, w 14% w okołonerkowej tkance tłuszczowej, a w 6% w powrozku nasiennym. Występowanie ektopowej tkanki gruczołów nadnerczowych jest ściśle związane z przebiegiem migracji ko­mórek grzebieni nerwowych, dających początek nie tylko komórkom rdzenia nadnerczy, ale też całej populacji komórek innych struktur (np. zwoje współczulne pni sympatycznych, zwoje przedkręgowe splotów uzwojonych w jamie brzusznej).

1.2. Anatomia chirurgiczna trzustki

1.2.1. Ciężar i wielkość

Średnie rozmiary trzustki (u osobnika dorosłego) wynoszą: długość 12–20 cm, wysokość 4–5 cm, grubość 2–3 cm, waga 70–100 g.

1.2.2. Położenie

W narządzie wyróżniamy makroskopowo głowę (nieco po prawej od trzonu L1), trzon (na wysokości L1) i ogon (wznosi się do poziomu XI żebra). Głowę od trzonu oddziela przewę­żenie, zwane szyjką.

Głowa ma kształt krążka spłaszczonego od przodu ku tyłowi i objęta jest pętlą dwunast­nicy. Przylega ściśle do części zstępującej i wstępującej dwunastnicy. W zależności od spłasz­czenia głowy wyróżniamy jej powierzchnię przednią i tylną. Prawy dolny odcinek głowy od­dzielony jest od reszty głowy wcięciem trzustki, przez które przechodzi tętnica oraz żyła krezkowa górna. Ta część trzustki często zawija się znacznie w prawo, tworząc wyrostek ha­czykowaty.

Szyjka, oddzielająca głowę od trzonu, leży poniżej pnia trzewnego, do przodu i powyżej żyły krezkowej górnej.

Trzon trzustki kieruje się ku stronie lewej do góry, a potem poziomo. Ma on kształt grania­stosłupa o trzech ścianach. Jego największa powierzchnia jest zwrócona ku tyłowi, najmniej­sza ku dołowi, a średnia do przodu i ku górze. Na powierzchni przednio-górnej spoczywa żo­łądek, dlatego jest ona nieco wklęsła. Górny brzeg trzonu trzustki, tuż koło szyjki, wystaje do przodu i góry, tworząc guz sieciowy, przylegający do sieci mniejszej. Okolica szyjki uwypu­kla się ku przodowi.

Ogon trzustki, spłaszczony od przodu ku tyłowi, kieruje się lekko ku górze.

Trzustka jest położona na tylnej ścianie jamy brzusznej, wtórnie pozaotrzewnowo. Jest pokryta otrzewną ścienną, stanowiącą część ściany tylnej torby sieciowej, która oddziela ją od żołądka (rycina 1.4).

Ryc. 1.4. Trzustka – widok od przodu. Usunięta otrzewna ścienna.

Położenie trzustki jest dość stałe, choć narząd ten wykazuje pewną nie­znaczną ruchomość. Większość trzustki w rzucie na przednią ścianę brzucha leży w okolicy nadbrzusza właściwego, ogon zaś spoczywa głęboko w lewym podżebrzu. Głowa trzustki przylega do części zstępującej i wstępującej dwunastnicy, zachodząc w różnym stopniu na jej przednią i tylną powierzchnię. Ścisły związek topograficzny tych dwóch narządów jest powodem ła­twości przechodzenia procesów chorobowych z trzustki na dwunastnicę i odwrotnie. Przednia powierzchnia głowy jest pokryta przez otrzewną torby sieciowej. We wcięcie trzustki wcho­dzi żyła krezkowa górna, biegnąca na stronę tylną narządu. Przednia powierzchnia trzonu trzustki jest wklęsła, podobnie jak głowa pokryta przez otrzewną torby sieciowej. Leży na niej tylna ściana żołądka. Brzeg przedni trzustki, stanowiący granicę między jej po­wierzchnią przednią i dolną, wyznacza linię przyczepu krezki okrężnicy poprzecznej. Tylna powierzchnia głowy trzustki spoczywa na wysokości prawego przyczepu lędźwiowego prze­pony.

▪ Styka się ona z:

– przewodem żółciowym wspólnym,

– aortą brzuszną,

– żyłą główną dolną oraz dopływającymi do niej żyłami nerkowymi (także z położonymi do tyłu od nich tętnicami nerkowymi),

– naczyniami krezkowymi górnymi (rycina 1.5).

Ryc. 1.5. Topografia trzustki.

Naczynia krezkowe górne są pokryte wyrostkiem haczykowatym. Do powierzchni tylnej przylegają także naczynia śledzionowe, z których żyła śledzionowa za szyjką trzustki przyj­muje żyłę krezkową dolną. Do tyłu od szyjki powstaje żyła wrotna z połączenia żyły krezko­wej górnej i żyły śledzionowej, do której kilka centymetrów przed ich połączeniem uchodzi wspomniana żyła krezkowa dolna. Zarówno żyła główna dolna, jak i aorta brzuszna, leżące do tyłu od trzonu trzustki, oddzielone są od niej przez powięź zatrzustkową.

Przewód żół­ciowy wspólny krzyżuje tylną powierzchnię głowy trzustki, biegnąc skośnie od góry i od lewej do dołu i na prawo. Leży on w rowku (nieraz w kanale) utworzonym przez miąższ gruczołu. Wzdłuż przewodu żółciowego wspólnego leżą węzły chłonne. Taka lokalizacja może spowo­dować utrudnienie odpływu żółci w przebiegu zapalenia lub guzów trzustki.

Tylna po­wierzchnia trzonu trzustki leży na wysokości trzonu L1, oddzielona od niego przez aortę brzuszną, oddającą powyżej trzustki pień trzewny, a poniżej tętnicę krezkową górną. Są­siedztwo to sprawia, że tylna powierzchnia trzonu trzustki sąsiaduje również z największym autonomicznym splotem w ustroju człowieka – splotem trzewnym. Konsekwencją tej lokaliza­cji jest powstawanie silnych dolegliwości bólowych w wyniku przechodzenia procesów pa­tologicznych, np. raka trzustki, na splot trzewny. Dolegliwości te bywają niezmiernie trudne do opanowania. Stąd czasem konieczne jest wykonanie zabiegów neurodestrukcyjnych – zwłaszcza neurolizy splotu trzewnego. Zabieg ten jest możliwy do wykonania przez aneste­zjologa pod kontrolą technik wizualnych (np. rtg), jednakże ze względu na duże trudności wynikające z głębokiego, przykręgosłupowego umiejscowienia splotu trzewnego w jamie brzusznej, w sąsiedztwie dużych naczyń krwionośnych, najbardziej zasadne wydaje się wykonanie neurolizy śródoperacyjnej splotu trzewnego przez chirurga.

Z powierzchnią tylną trzonu sąsiaduje prawy przyczep lędźwiowy przepony i lewa tętnica nerkowa. Tylna powierzchnia ogona trzustki pokrywa środkową lub górną część nerki lewej i część nadnercza lewego. Powierzchnia dolna, wąska, lekko wklęsła i pokryta otrzewną, przy­lega do zgięcia dwunastniczego oraz do pętli jelita cienkiego. Ogon trzustki sięga końcem do śledziony, z którą styka się poniżej wnęki.

Trzustka jest narządem głęboko ukrytym, trudno dostępnym zarówno do badania, jak i do zabiegów operacyjnych. Po otwarciu torby sieciowej (poprzez więzadło żołądkowo-okrężnicze) uzyskuje się najlepszy wgląd na niemal całą trzustkę. Poprzez więzadło wątro­bowo-żołądkowe dochodzi się do głowy trzustki. Trzon i ogon nie są jednak dostępne. Po uniesieniu poprzecznicy dostajemy się w pobliże dolnego brzegu trzustki. Do tylnej po­wierzchni trzustki docieramy przez uniesienie dwunastnicy razem z głową trzustki w kie­runku na lewo.

1.2.3. Unaczynienie

Po przedniej powierzchni trzustki biegnie od góry ku dołowi i w prawo tętnica żołąd­kowo-dwunastnicza od tętnicy wątrobowej wspólnej. Dzieli się ona wkrótce na tętnicę żołąd­kowo-sieciową prawą i trzustkowo-dwunastniczą górną. Gałęzie tej ostatniej (tętnica trzust­kowo-dwunastnicza górna przednia i tylna) zaopatrują zarówno dwunastnicę, jak i miąższ trzustki. W trzustce łączą się z gałązkami tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej (od tętnicy krezkowej górnej), tworząc na tylnej powierzchni głowy trzustki łuki trzustkowo-dwunastni­cze, odpowiednio – przedni i tylny. Tętnica krezkowa górna przechodzi pod dolnym brzegiem trzustki i po oddaniu tętnicy trzustkowo-dwunastniczej dolnej oddaje tętnicę okrężniczą środ­kową. Arkady łączące tętnice wątrobowe z tętnicą krezkową górną (ściślej tętnice trzustkowo-dwunastnicze górną i dolną) biegną bliżej tylnej powierzchni trzustki; dzięki temu zabiegi na jej przedniej powierzchni mogą być wykonywane bez większego niebezpieczeństwa krwa­wienia.

Wzdłuż górnego brzegu trzonu trzustki biegnie tętnica i żyła śledzionowa. Żyła śle­dzionowa leży poniżej tętnicy, do tyłu od górnego brzegu trzustki, nieraz w głębokim rowku, a nawet w miąższu gruczołu. Tętnica śledzionowa jest główną tętnicą zaopatrującą trzustkę, szczególnie jej lewą część (trzon i ogon) bogatą w wyspy trzustkowe. W ¹/₃–¹/₂ przypadków oddaje ona jako pierwszą gałąź tętnicę trzustkową wielką, biegnącą ku stronie lewej przez znaczną część trzonu i ogona trzustki. Tętnica ta zespala się na ogonie trzustki z gałęzią tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej. Może też wysyłać w prawo gałąź łączącą z tęt­nicą żołądkowo-dwunastniczą lub tętnicami trzustkowo-dwunastniczymi. Utrudnienie w krą­żeniu tętnicy śledzionowej jest na ogół dostatecznie wyrównywane przez naczynia żołądkowe krótkie. Przypadkowe podwiązanie tętnicy śledzionowej może natomiast doprowadzić do ostrej martwicy ogona trzustki, kończącej się nieraz śmiercią.

Naczynia chłonne trzustki leżą zarówno w zrazikach, jak i tkance łącznej międzyzraziko­wej.

▪ Wśród naczyń chłonnych trzustkowych można rozróżnić:

– naczynia chłonne górne lewe – zbierające chłonkę z górnej części trzonu i ogona, uchodzące do węzłów chłonnych trzust­kowo-śledzionowych i żołądkowych lewych,

– naczynia chłonne dolne lewe – zbierające chłonkę z dolnej części trzonu i ogona, uchodzące do węzłów chłonnych trzustkowo-śledzio­nowych, krezkowych górnych i lędźwiowych,

– naczynia chłonne górne prawe – zbierające chłonkę z górnej części głowy i szyjki, uchodzące do węzłów chłonnych żołądkowych pra­wych, wątrobowych i odźwiernikowych,

– naczynia chłonne dolne prawe – zbierające chłonkę z dolnej części głowy i szyjki, uchodzące do węzłów chłonnych odźwiernikowych i krezkowych górnych.

Węzłami chłonnymi kolejnego etapu są węzły chłonne trzewne. Na­czynia chłonne trzustki zespalają się z naczyniami żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka żółcio­wego, przewodów żółciowych i śledziony.

1.2.4. Unerwienie

Trzustka jest unerwiona przez włókna splotów wtórnych od splotu trzewnego, oplata­jących tętnice dochodzące do narządu: splotu żołądkowego dolnego, śledzionowego i krez­kowego górnego. Oprócz włókien autonomicznych sploty te zawierają włókna czucia trzew­nego (wiscerosensoryczne).

1.2.5. Zaburzenia rozwojowe trzustki

Trzustka powstaje z dwóch (lub według niektórych źródeł – trzech) endodermalnych zawiąz­ków, wypączkowujących z dwunastnicy. Zawiązek brzuszny (często podwójny – prawy i lewy) powstaje w krezce dobrzusznej poniżej zawiązka wątroby, w ścisłym połączeniu z przewodem żółciowym wspólnym. Zawiązek grzbietowy leży w krezce dogrzbietowej na­przeciw i nieco poniżej zawiązka wątroby. Na skutek zwrotów żołądka i jelit zawiązek brzuszny przemieszcza się grzbietowo, przybierając położenie bezpośrednio pod i za zawiązkiem grzbietowym. W toku dalszego rozwoju miąższ i przewody obu zawiązków łączą się ze sobą. Przewód trzustkowy powstaje z dystalnego odcinka przewodu zawiązka grzbie­towego i wspólnego przewodu obu zawiązków brzusznych. Odcinek proksymalny przewodu zawiązka grzbietowego zarasta lub zachowuje się jako przewód trzustkowy dodatkowy.

Końcowy odcinek wyrostka haczykowatego czasem oddziela się i tworzy osobny płat trzustki (pancreas Winslowi ).

Heterotopowo położone grudki tkanki trzustkowej można spotkać między końcowym od­cinkiem przełyku a szczytem pierwotnej pętli jelitowej – najczęściej spotyka się je w błonie śluzowej żołądka, dwunastnicy i uchyłku jelita krętego. Mogą one podlegać tym samym zmianom chorobowym co miąższ prawidłowej trzustki. Niekiedy większa część zawiązka brzusznego narządu może się zrastać z zawiązkiem wątroby i tworzyć w okolicy pęcherzyka żółciowego grudkę lub pęcherzyk tkanki trzustkowej.

Zwykle zawiązek brzuszny trzustki wędruje grzbietowo wokół dwunastnicy i ostatecznie zajmuje położenie pod zawiązkiem grzbietowym. Ta droga rozwojowa może jednak ulec za­burzeniu. Zdarza się, że część zawiązku przemieszcza się prawidłowo, podczas gdy druga część przemieszcza się w stronę przeciwną. W ten sposób dwunastnica zostaje otoczona tkanką trzustkową i powstaje trzustka obrączkowata. Zaburzenie to z reguły nie daje obja­wów, niekiedy jednak zwęża światło odcinka jelita cienkiego.

1.3. Anatomia chirurgiczna grasicy

1.3.1. Ciężar i wielkość

Grasica osiąga największy względny rozwój (w stosunku do masy ciała) u noworodka – około 12 g; u dziecka 3-letniego ma masę 40 g. Po okresie dojrzewania płciowego ulega pro­cesowi fizjologicznego zaniku (inwolucji). Proces ten polega na częściowym zastępowaniu czynnej tkanki gruczołowej tkanką tłuszczową. Z tego powodu w okresie, kiedy badania nad czynnością immunologiczną grasicy były słabo zaawansowane, grasicę doro­słego nazwano ciałem tłuszczowym zamostkowym. Należy jednak pamiętać, iż do późnej starości grasica pozostaje narządem czynnym hormonalnie i immunologicznie, chociaż czynność ta jest zdecydowanie słabsza niż w okresie dzieciństwa. Z tego względu nazwa ciało tłuszczowe zamostkowe powinna zostać zaniechana.

Grasica ma początkowo barwę szaroróżową, a w miarę postępowania procesu inwolucji przybiera barwę żółtawą.

1.3.2. Położenie

Grasica jest narządem składającym się z dwóch, przeważnie niesymetrycznych płatów. W płatach wyróżnia się część środkową i wyrostki – dolny, spoczywający na worku osierdzio­wym, i górny, sięgający w obręb szyi (rycina 1.6).

Ryc. 1.6. Grasica – in situ.

Narząd jest otoczony torebką, od której w głąb miąższu biegną prze­grody łączno-tkankowe.

W grasicy wyróżnia się część szyjną i piersiową. Część szyjna leży do tyłu od blaszki przedtchawiczej powięzi szyi oraz mięśni podgnykowych i styka się z tchawicą oraz nerwami krtaniowymi wstecznymi. Po prawej sięga bocznie do pnia ramienno-głowowego, a po lewej do tętnicy szyjnej wspólnej lewej. Ku górze często sięga do gruczołu tarczowego, przy czym w wielu przypadkach tętnica tarczowa dolna współuczestniczy w unaczynieniu grasicy. Część piersiowa jest spłaszczona, położona między mostkiem i wielkimi naczyniami. Ku dołowi sięga do poziomu IV lub V przestrzeni międzyżebrowej. Po bokach sięga do opłucnych ściennych śródpiersio­wych, spoczywając w tzw. trójkącie grasiczym. Koniec dolnego wyrostka może sięgać do wyrostka mieczykowatego mostka. Do przodu od obu płatów przebiegają tętnice piersiowe wewnętrzne wraz z żyłami. Do tyłu grasica – jej część piersiowa – sąsiaduje z tchawicą, nie dochodząc do jej rozdwojenia. Histologicznie w budowie grasicy wyróżniamy korę i rdzeń.

1.3.3. Unaczynienie

Tętnicze gałęzie grasicze pochodzą od tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnic tarczo­wych dolnych. Rzadko do narządu dochodzi gałązka od pnia ramienno-głowowego.

Żyły grasicze uchodzą z tylnej powierzchni narządu do żyły ramienno-głowowej lewej, a także do żył piersiowych wewnętrznych, żyły głównej górnej lub do żył szyjnych wewnętrz­nych.

Naczynia chłonne tworzą sieć zarówno w części rdzennej, jak i korowej. Z gruczołu wy­chodzą drobne naczynia, którymi chłonka kierowana jest wzdłuż naczyń do regionalnych wę­złów chłonnych (śródpiersiowych przednich, szyjnych głębokich).

1.3.4. Unerwienie

Zaopatrzenie nerwowe grasicy pochodzi od gałęzi grasiczych nerwów błędnych, a także od gałęzi pozazwojowych zwojów szyjnych pni sympatycznych – nerwów sercowych. Na granicy kory i rdzenia dochodzące włókna współczulne i przywspółczulne wytwarzają splot nerwowy.

1.3.5. Zaburzenia rozwojowe grasicy

Grasica powstaje z nabłonka endodermalnego 3. i 4. wewnętrznej kieszonki skrzelowej, przy czym zawiązek powstający z 4. kieszonki zwykle zanika. Czasem jednak utrzymuje się, obrastając tkanką gruczołu tarczowego, wówczas część grasicy może znaleźć się wewnątrz tarczycy. Około 2. miesiąca życia płodowego zawiązek prawostronny i lewostronny łączą się do przodu od worka osierdziowego – w tym okresie rozpoczyna się także migracja limfocy­tów do grasicy. W rzadkich przypadkach grasica może się znajdować do tyłu od żył (grasica zażylna), co stwarza dodatkowe niebezpieczeństwo dociskania dużych naczyń żylnych do mostka. Do grasicy można się dostać drogami przezżebrowymi: po wycięciu przymostko­wych odcinków żeber prawych III i IV, drogą tylno-boczną, po usunięciu znacznej części żebra V lub poprzez rozszczepienie mostka.

1.4. Anatomia chirurgiczna tarczycy

1.4.1. Ciężar i wielkość

Gruczoł tarczowy ma kształt litery H, choć w rzeczywistości swój kształt tarczyca za­wdzięcza sąsiadującym z nią narządom, gdyż sama właściwie nie ma określo­nego ukształtowania. Dwa płaty są położone pionowo, wzdłuż osi długiej ciała, połączone poprzecznie ułożoną cieśnią, o grubości palca. Każdy z płatów ma wysokość przeciętnie około 6 cm, szerokość 4 cm i grubość 2 cm. Cały gruczoł waży od 20 do 50 g.

1.4.2. Położenie

Tarczyca leży do tyłu od blaszki przedtchawiczej powięzi szyi. Cieśń znajduje się prze­ciętnie na poziomie 3. chrząstki tchawicy (2 do 4). Górne bieguny płatów bocznych tarczycy przylegają do krtani, mniej więcej do wysokości połowy chrząstki tarczowatej krtani, nato­miast narząd kończy się właściwie na wysokości wejścia do klatki piersiowej (rycina 1.7).

Ryc. 1.7. Tarczyca – in situ.

Gru­czoł jest otoczony torebkami. Zewnętrzna torebka („chirurgiczna”) właściwie nie jest szcze­gólną osłonką tarczycy, lecz fragmentem blaszki przedtchawiczej powięzi szyi, od której tar­czycę oddziela niewielka szczelina umożliwiająca przesuwanie się narządu. Ponieważ blaszka przedtchawicza łączy się ku bokom z pochewką naczyń szyjnych, wydaje się, jak gdyby tar­czyca rzeczywiście spoczywała w torebce. Niektórzy autorzy uznają, iż torebka zewnętrzna jest osłonką niezależną od powięzi szyi. Z punktu widzenia chirurgii ważny jest fakt, iż przy wyłuszczaniu z torebki zewnętrznej gruczoł tarczowy nie krwawi zbyt mocno, gdyż większe naczynia krwionośne dochodzą do gruczołu od tyłu. Torebka wewnętrzna gruczołu jest wła­ściwą łącznotkankową torebką narządu – dopiero od tej torebki odchodzą w głąb gruczołu łącznotkankowe pasma dzielące miąższ na zraziki. Zarówno przytarczyce, jak i nerwy krta­niowe wsteczne leżą na ogół poza tą torebką.

Tarczyca najbliżej jest związana z przełykiem i tchawicą. Płaty tarczycy układają się do boku od wymienionych struktur, wchodząc do ry­nienek – rowków przełykowo-tchawiczych. Od tyłu płaty boczne stykają się z blaszką przed­kręgową powięzi szyi, z boków położone są pęczki naczyniowo-nerwowe.

Istotne znaczenie ma stosunek przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego do tętnicy tar­czowej dolnej. Gałęzie nerwu krtaniowego wstecznego tak samo często biegną do przodu, do tyłu lub między gałęziami tętnicy. Bardzo rzadko, tj. w około 1% przypadków, nerw krtaniowy wsteczny jest nieobecny, a do gruczołu dochodzą bezpo­średnie gałęzie nerwów błędnych. Tętnica tarczowa dolna może być także otoczona pętlą włókien współczulnych międzyzwojowych, łączących zwój szyjny środkowy i dolny tzw. pętlą tarczową.

1.4.3. Unaczynienie

Tarczyca jest zaopatrywana obustronnie przez dwie duże tętnice, tarczową górną od szyj­nej zewnętrznej oraz tarczową dolną od pnia tarczowo-szyjnego od tętnicy podobojczykowej. Tętnica tarczowa górna odchodzi mniej więcej na wysokości kości gnykowej i biegnie do górnego bieguna płata bocznego tarczycy, rozgałęziając się na jego przedniej powierzchni. Tętnica tarczowa dolna dochodzi do części środkowej i dolnego bieguna płata tarczycy od dołu i tyłu. Wszystkie cztery tętnice łączą się zarówno na powierzchni, jak i wewnątrz gru­czołu, tworząc gęstą sieć (rycina 1.8).

Ryc. 1.8. Tarczyca.

Oddają także liczne gałęzie do krtani, tchawicy, przełyku oraz mięśni podgnykowych. Zespolenia te są tak silne, że nawet podwiązanie wszystkich czterech tętnic w czasie operacji wola nie spowoduje upośledzenia zaopatrzenia pozostałej po wycięciu części miąższu tarczycy wraz z przytarczycami.

Krew żylna odpływa poprzez żyły tarczowe górne do żył szyjnych wewnętrznych – żyła ta odpowiada zakresem drenażu mniej więcej zakresowi tętnicy tarczowej górnej. Przez żyły tarczowe środkowe krew odpływa także do żył szyjnych wewnętrznych. Wreszcie poprzez żyły tarczowe dolne, powstające ze splotu tarczowego nieparzystego – w obrębie cieśni – do żyły ramienno-głowowej lewej. Obie żyły tarczowe dolne leżą w pobliżu lub tworzą pojedyn­czy pień, przylegając do tchawicy. U około 6% osób istnieje tętniczy odpowiednik żył tarczowych dolnych, tzw. tętnica tarczowa najniższa, odchodząca od pnia ramienno-głowowego lub od łuku aorty. Dochodzi ona do cieśni tarczycy.

Naczynia chłonne gruczołu tarczowego tworzą dość gęste sieci zarówno wewnątrz gru­czołu, jak i w jego torebce. Należy podkreślić fakt, iż sieć torebki gruczołu jest wybitnie gęsta i to właśnie z niej powstają drobne naczynia, którymi chłonka odpływa z gruczołu wzdłuż tętnic tarczowych górnej i dolnej. Regionalnymi węzłami chłonnymi dla tarczycy są: szyjne głębokie, zagardłowe i tchawicze.

1.4.4. Unerwienie

Gruczoł tarczowy jest bogato unerwiony przez sploty tarczowe, będące połączeniem włó­kien współczulnych pozazwojowych od zwojów szyjnych górnych, środkowych i dolnych pni sympatycznych oraz włókien przywspółczulnych nerwów błędnych (ich gałęzi: nerwów krta­niowych górnych i wstecznych).

1.4.5. Zaburzenia rozwojowe tarczycy

Tarczyca rozwija się z endodermalnego nabłonka pierwotnej jamy ustnej. Około 4. tygodnia z okolicy późniejszego otworu ślepego języka wyrasta ku dołowi, w głąb przyszłej szyi nieparzysty zawiązek tarczycy. Migruje on do przodu od kości gnykowej i chrząstek krtani, zstępując na wysokość trzeciego pierścienia tchawicy. Z zakończenia przewodu tarczowo-ję­zykowego obustronnie rosną płaty boczne gruczołu, natomiast z części nieparzystej powstaje cieśń. Po przewodzie tarczowo-językowym mogą pozostawać jego części (rycina 1.9) – najczę­ściej płat piramidowy, a także izolowane części przewodu tarczowo-językowego. Te ostatnie pozostają najczęściej w okolicy kości gnykowej jako przetoki pośrodkowe lub pośrodkowe torbiele szyjne.

Ryc. 1.9. Dodatkowe gruczoły tarczowe.

Ze względu na sposób powstawania gruczołu istnieje niezwykle rzadko opisywana możli­wość lokalizacji całego gruczołu tarczowego w okolicy nasady języka. Wydaje się konieczne określenie struktury guzów w tej okolicy przed ich całkowitą resekcją.

1.5. Anatomia chirurgiczna przytarczyc

1.5.1. Ciężar i wielkość

Gruczoły przytarczyczne są okrągławe lub owalne, o średnicy 3–9 mm i grubości około 2 mm. Odznaczają się sinoczerwoną barwą. Na ogół cztery gruczoły przytarczyczne, każdy o wielkości przyrównywanej przez różnych autorów do ziarna soczewicy lub pszenicy, spo­czywają na tylnej powierzchni prawego i lewego płata. Wyróżniamy na ogół po dwie przytar­czyce górne i dwie dolne, choć może być ich i 12, co jednocześnie wiąże się ze znacznym zmniejszeniem ich wielkości.

1.5.2. Położenie

Przytarczyce górne leżą na ogół na wysokości chrząstki pierścieniowatej krtani, przyle­gając do płata tarczycy od tyłu i przyśrodkowo, naprzeciw ściany gardła (rycina 1.10).

Ryc. 1.10. Przytarczyce – widok od tyłu.

Dolne przytarczyce mogą leżeć w pobliżu bieguna dolnego płatów tarczycy, mogą jednak zstępować aż do klatki piersiowej. Gruczoły przytarczyczne są oddzielone od tarczycy jej torebką we­wnętrzną i leżą najczęściej w przestrzeni objętej torebką zewnętrzną. Chcąc odna­leźć przytarczyce, chirurg powinien przesuwać się wzdłuż tętnicy tarczowej dolnej, gałęzi pnia tarczowo-szyjnego, od tętnicy podobojczykowej. W trakcie jej przebiegu, na odcinku około 1,5 cm w górę i w dół, powinny się znaleźć obie przytarczyce, jeśli nie – wówczas należy dokonać rewizji odcinka od kości gnykowej aż do śródpiersia.

1.5.3. Unaczynienie

Drobne tętnice przytarczowe pochodzą na ogół od tętnic tarczowych dolnych. Krew żylna odpływa żyłami przytarczowymi do żył tarczowych dolnych. Naczynia chłonne przytarczyc pozostają w ścisłym związku z naczyniami chłonnymi tarczycy, zatem regionalne węzły chłonne są takie jak dla tarczycy. Naczynia chłonne tarczycy i przytarczyc zespalają się z naczyniami chłonnymi krtani bezpośrednio lub poprzez regionalne węzły chłonne.

1.5.4. Unerwienie

Do przytarczyc nerwy dochodzą głównie od splotu torebkowego tarczycy. Do górnej przytarczycy dochodzą włókna od gałęzi zewnętrznej nerwu krtaniowego górnego i od splotu gardłowego, do dolnej – od zwoju szyjnego środkowego i dolnego oraz nerwu krtaniowego wstecznego.

1.5.5. Zaburzenia rozwojowe przytarczyc

Górne przytarczyce wywodzą się z 4. wewnętrznej (gardłowej) kieszonki skrzelowej; dolne z 3. wewnętrznej kieszonki. Przytarczyce powstałe z 3. kieszonki zostają pociągnięte przez zstępującą grasicę w dół, by znaleźć się poniżej przytarczyc z 4. kieszonki. Wskutek ta­kiego rozwoju dolne przytarczyce mogą się znaleźć na różnej wysokości, nawet w klatce piersiowej w pobliżu grasicy.

Piśmiennictwo:

1. Aleksandrowicz R., Ciszek B.: natomia kliniczna głowy i szyi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.

2. Bochenek A., Reicher M.: natomia człowieka, t. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

3. Łasiński W.: natomia topograficzna i stosowana, t. 1 i 2. PZWL, Warszawa 1990.

4. Schunke M., Schulte E., Schumacher U. i in.: Prometeusz. Atlas anatomii człowieka, t. 1–3. Thieme, Stuttgart–New York 2006.

5. Tołłoczko T.: Podstawy chirurgii endokrynologicznej. PZWL, Warszawa 1975.

6. Urbanowicz Z.: Podręczny słownik mianownictwa anatomicznego. Czelej, Lublin 2004.