Diagnostyka prenatalna USG/ECHO. Zmiany czynnościowe w układzie krążenia płodu - ebook

WYKAZ SKRÓTÓW

------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AC – abdominal circumference; obwód brzucha
AFI – amniotic fluid index; indeks płynu owodniowego
AGA – appropriate for gestational age; odpowiedni dla wieku ciążowego
AIUM – American Ultrasound Institute of Medicine
AP – pomiar wielkości serca płodu na poziomie zastawek przedsionkowo-komorowych
ASD – atrial septal defect; ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
BCG – bacillus calmette-guérin; szczepionka przeciwko gruźlicy (nazwa od nazwisk Alberta Calmette’a i Camille’a Guérina, którzy ją opracowali)
BNP – B-type natriuretic peptide; peptyd natriuretyczny typu B
BOD – binocular diameter; odległość między zewnętrznymi krawędziami gałek ocznych
BPD – biparietal diameter; wymiar dwuciemieniowy głowy
CCO – combined cardiac output; całkowity rzut serca
CVPS – cardio vascular profile score; skala sercowo-naczyniowa
DOM – data ostatniej miesiączki
DV – ductus venosus; przewód żylny
E/A – fale skurczowe w zapisie ruchu zastawki mitralnej i trójdzielnej
FHR – fetal heart rate; częstość akcji serca płodu
FL – femoral length; długości kości udowej
FO – foramen ovale; otwór owalny
HA/CA – stosunek pola powierzchni serca do pola powierzchni klatki piersiowej
HC – head circumference; obwód głowy
HELLP – hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count; zespół hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, małopłytkowość
HGB – haemoglobin; hemoglobina
HL – humerus length; długość kości ramiennej
HLHS – hypoplastic left heart syndrome; zespół hipoplazji lewego serca
ICZMP – Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
LA – left atrium; lewy przedsionek
LGA – large for gestational age; za duży do wieku ciążowego
LPA – left pulmonary artery; lewa tętnica płucna
LV – left ventricle; lewa komora
MAPSE – mitral annular posterior systolic excursion; wychylenie pierścienia zastawki mitralnej
MCA – middle cerebral artery; tętnica środkowa mózgu
NHA – normal heart anatomy; prawidłowa budowa serca
NIFTY – non-invasive fetal trisomy (test); nieinwazyjny test w kierunku trisomii u płodu
NIPT – non-invasive prenatal test; nieinwazyjne badanie prenatalne
NT – nuchal translucency; przezierność karkowa
NT-proBNP – N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide; N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B
ORPKP.pl – Ogólnopolski Rejestr Problemów Kardiologicznych Płodów
PA – pulmonary artery; pień płucny
PDA – patent ductus arteriosus; przetrwały przewód tętniczy
PFO – patent foramen ovale; przetrwały otwór owalny
PI – pulsatility index; wskaźnik pulsacji
PS – pulmonary stenosis; stenoza zastawki pnia płucnego
RA – right atrium; prawy przedsionek
RPA – right pulmonary artery; prawa tętnica płucna
RV – right ventricle; prawa komora
SF – shortening fraction; frakcja skracania
SGA – small for the gestational age; za mały do wieku ciążowego
TAPSE – tricuspid anular posterior systolic excursion; wychylenie pierścienia zastawki trójdzielnej
Tei index LV i RV – wskaźnik funkcji rozkurczowej dla lewej lub prawej komory
TR – tricuspid regurgitation; niedomykalność zastawki trójdzielnej
UA – umbilical artery; tętnica pępowinowa
UV – umbilical vein; żyła pępowinowa
VTI – velocity time integral; całka pod krzywą
WZW – wirusowe zapalenie wątroby
------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. WPROWADZENIE

Współczesne „elektroniczne stetoskopy” (głowice aparatów ultrasonograficznych) stosowane do osłuchiwania najmłodszych pacjentów – płodów, w rękach specjalistów dostarczają wielu informacji. Wymagają nie tylko dobrej rejestracji badania, jego archiwizacji, lecz także prawidłowej interpretacji. Wraz z postępem technologicznym uwidacznia się coraz więcej szczegółów. Lekarze potrafią opisać zdrowy płód i wykryć wadę strukturalną, ale powinni także pamiętać o licznych anomaliach czynnościowych, które mogą odzwierciedlać stan wydolności układu krążenia płodu.

W związku z pojawieniem się w gabinetach lekarskich coraz lepszego sprzętu anomalie dostrzegane są coraz wcześniej, ale ich interpretacja pozostawia jeszcze wiele do życzenia. Dlatego w niniejszym opracowaniu przedstawiono te problemy, które występują stosunkowo często w gabinetach ultrasonograficznych, ale rzadko są przedmiotem opracowań podręcznikowych.

Prenatalne badanie serca, zarówno podstawowe, jak i specjalistyczne, ma za zadanie przede wszystkim odróżnienie prawidłowej budowy serca od wad. Większość anomalii strukturalnych będzie wymagała korekcji kardiochirurgicznej po urodzeniu, zwykle w okresie noworodkowym, w czasie 1. roku życia albo przed pójściem dziecka do szkoły. Poza strukturalnymi wadami serca w okresie prenatalnym obserwuje się też jednak liczne anomalie czynnościowe, a także anomalie w budowie serca, które w dotychczasowej literaturze medycznej praktycznie nie występowały. Niektóre z nich to anomalie czynnościowe o charakterze przejściowym, które mogą być groźne w sytuacji, gdy zostaną źle zinterpretowane przez położnika, który w obawie o stan płodu podejmie decyzję o przedwczesnym zakończeniu ciąży.

W życiu prenatalnym, tak jak w postnatalnym, znacznie częściej występują problemy internistyczne niż chirurgicznie. Jak do tej pory w publikacjach zagranicznych i polskich poświęcano im mało uwagi, koncentrując się głównie na poszukiwaniu rzadkich zespołów wad genetycznych. Niektóre z czynnościowych problemów kardiologicznych niewymagających interwencji chirurgicznych zostaną przedstawione w dalszej części podręcznika.2. ZASADY OPISYWANIA PRENATALNEGO BADANIA USG I ECHO ORAZ ZASADY WNIOSKOWANIA U PŁODU Z PODEJRZENIEM ANOMALII

Celem prenatalnych badań obrazowych (USG, ECHO) i biochemicznych oraz testów serologicznych u ciężarnych jest wyodrębnienie z populacji zdrowych ciężarnych i zdrowych płodów tych pacjentów, którzy powinni zostać poddani bardziej szczegółowej analizie i ewentualnie innej niż rutynowa specjalistycznej opiece perinatologicznej. Przy dzisiejszym stopniu zaawansowania technologicznego w medycynie, nasyceniu gabinetów i szpitali dobrym sprzętem ultrasonograficznym wydawać by się mogło, iż obrazowanie płodów, badania przesiewowe i diagnostyczne nie powinny stanowić problemu. Są one powszechnie akceptowane zarówno przez pacjentki, jak i lekarzy. Jednak w codziennej praktyce liczba popełnianych błędów diagnostycznych i dotyczących interpretacji zarejestrowanych anomalii jest tak wielka, że nasuwa się refleksja, iż prenatalne obrazowanie płodu chociaż powszechne, musi być stosunkowo trudne. Jeszcze trudniejsze wydaje się opisywanie anomalii, ich interpretacja oraz zalecenia co do dalszego postępowania.

Prenatalne badanie USG powinno zawierać takie elementy, jak ocena położenia płodu, położenie łożyska, jego grubości, echogeniczności, unaczynienia, kształtu powierzchni płodowej, przyczepu łożyskowego pępowiny oraz objętości wód płodowych (tab. 2.1). Ostatni z wymienionych parametrów podaje się w postaci indeksu płynu owodniowego (AFI), czyli sumy 4 kieszonek płynu w 4 kwadrantach jamy macicy. Po wstępnej ocenie niezależnie od wartości AFI warto poprosić ciężarną o wypicie dodatkowej porcji wody (np. szklanki). Dzięki temu w ciągu kolejnych 20–30 minut można uzyskać samoistną zmianę położenia płodu, czasem poprawę wizualizacji twarzoczaszki oraz odruchowe połykanie lub ziewanie u płodu, co daje wgląd w jego fizjologię.

Po ustaleniu AFI kolejnym etapem jest ocena podstawowej biometrii płodu (wymiar dwuciemieniowy główki, obwód główki, obwód brzuszka i długości kości udowej) w celu potwierdzenia zgodności wieku biometrycznego z wiekiem płodu ustalonym według daty ostatniej miesiączki. Przykładowo jeżeli na podstawie daty ostatniej miesiączki jest ukończonych 18 tygodni ciąży, to 18. zakończony tydzień według biometrii płodu oznacza prawidłowy rozwój płodu. Jeżeli zaś na podstawie daty ostatniej miesiączki wiek płodu wynosi 18 tygodni, a wiek biometryczy 16 tygodni albo 20 tygodni, różnica jest istotna i należy zweryfikować przeprowadzone dotąd pomiary. Można zastosować dodatkowo np. pomiar innych kości długich (kości ramiennej, kości podudzia, kości przedramienia), móżdżku, obojczyków czy rozstawienia gałek ocznych płodu. Znając datę badania w I trymestrze i wiek biometryczny płodu, w tym okresie trzeba także ocenić trend dotychczasowego rozwoju płodu, co często stanowi podstawę dalszych obliczeń i jest precyzyjną metodą wyznaczania spodziewanego terminu porodu, dokładniejszą niż szacowanie na podstawie daty ostatniej miesiączki.

W opisie badania płodu w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki stosowane są następujące skróty:

■ AGA (apriopriate gestational age) – odpowiedni dla wieku ciążowego, wiek płodu na podstawie daty ostatniej miesiączki i wiek według biometrii nie różnią się lub różnica wynosi do 10 dni;

■ SGA (small for gestational age) – za mały do wieku ciążowego, wiek płodu na podstawie biometrii jest mniejszy od wieku płodu wyliczonego według daty ostatniej miesiączki, a różnica wynosi co najmniej 11 dni;

■ LGA (large for gestational age) – za duży do wieku ciążowego, wiek płodu na podstawie biometrii jest większy od wieku płodu wyliczonego według daty ostatniej miesiączki, a różnica wynosi co najmniej 11 dni.

TABELA 2.1

Podstawowe elementy prenatalnego badania za pomocą ultradźwięków (USG/ECHO)

Element

Parametry

Łożysko

Położenie, grubość, echogeniczność, unaczynienie, kształt powierzchni płodowej, rodzaj przyczepu łożyskowego pępowiny

Wody płodowe

Pomiar AFI, echogeniczność wód płodowych

Biometria

Podstawowa (BPD, HC, AC, FL), rozszerzona (HL, kość piszczelowa, strzałka, kość łokciowa), móżdżek, odległość między zewnętrznymi krawędziami gałek ocznych (BOD), obojczyk, stopa

Położenie płodu w trakcie badania

Zastosowanie piktogramu, położenie główkowe – postawa I lub II, położenie miednicowe – postawa I lub II lub inne położenie

Ocena lateralizacji narządów wewnętrznych powyżej i poniżej przepony (położenie trzewi płodu)

Situs solitus i lewokardia lub situs solitus i dekstrokardia lub situs inversus i levokardia lub situs inversus i dekstrokardia

Ocena poszczególnych narządów wewnętrznych płodu

Ośrodkowy układ nerwowy, twarzoczaszka, szyja, klatka piersiowa, jama brzuszna, nerki, pęcherz moczowy, kończyny dolne, kończyny górne, płeć płodu

Badanie przepływów

UA, UV, MCA, DV tętnice maciczne (zwłaszcza w przypadku zwolnionego przyrostu masy płodu lub nadciśnienia tętniczego u ciężarnej)

Badanie serca płodu

Podstawowe

Wielkość serca, oś serca, 4 jamy, śródpiersie, łuk aorty, łuk przewodu tętniczego, przepływy wewnątrzsercowe, wielkość otworu owalnego, spływ żył płucnych i systemowych, rytm serca

Specjalistyczne (pełne badanie echokardiograficzne)

Segmentalna ocena budowy przedsionków, zastawek przedsionkowo-komorowych, przegród serca, połączeń komorowo-tętniczych, ocena wydolności krążenia płodu, interpretacja anomalii w zakresie budowy, zmian czynnościowych i rytmu serca, sugerowanie wprowadzenia terapii, monitorowanie terapii, kwalifikacja do czasu i sposobu porodu na podstawie stanu kardiologicznego płodu

Wnioski z badania

Zalecenia co do dalszego postępowania dla płodu, dla ciężarnej, dla położnika i/lub neonatologa

AC – obwód brzucha; AFI – indeks płynu owodniowego; BOD – odległość między zewnętrznymi krawędziami gałek ocznych; BPD – wymiar dwuciemieniowy głowy; DV – przewód żylny; FL – długości kości udowej; HC – obwód głowy; HL – długość kości ramiennej; MCA – tętnica środkowa mózgu; UA – tętnica pępowinowa; UV – żyła pępowinowa