Teoria i praktyka mechanicznej wentylacji płuc w dobie COVID-19 - ebook

Dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski, prof. nadzw., kierownik Katedry Pielęgniarstwa Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej oraz kierownik 13-łóżkowego, akredytowanego do szkolenia specjalizacyjnego, Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej. Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. W toku pracy zawodowej zajmował różne stanowiska w administracji Ochrony Zdrowia (m.in. był Dyrektorem Szpitala Wojewódzkiego ds. Lecznictwa, Lekarzem Naczelnym, Specjalistą Wojewódzkim z/z anestezjologii i intensywnej terapii i Przewodniczącym Zespołu Specjalistów Wojewódzkich). Jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej. Zajmuje się naukowo i badawczo problemami leczenia wentylacyjnego – jest założycielem i kierownikiem naukowym Polskiej Szkoły Wentylacji Mechanicznej. Organizator licznych konferencji i kursów w tym Kongresów Wentylacji Mechanicznej i Terapii Oddechowej. Dodatkowo interesuje się problemami intensywnej terapii wstrząsu septycznego – uczestniczy w pracach Polskiej Grupy Sepsy i jest współautorem Polskich Wytycznych Leczenia Sepsy oraz Żywienia Enteralnego i Parenteralnego w Intensywnej Terapii. Bierze udział w licznych szkoleniach i konferencjach w kraju i zagranicą. Jest autorem ponad 170 prac naukowo-badawczych i doniesień na konferencjach krajowych i zagranicznych, między innymi jedynej polskiej monografii poświęconej tracheotomii przezskórnej oraz redaktorem naukowym trzech podstawowych podręczników z zakresu wentylacji mechanicznej i jednego z zakresu równowagi kwasowo-zasadowej. Od 2005 roku pozostaje pracownikiem naukowo-dydaktycznym Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Współpracował z CMKP jako przewodniczący Komitetu Ekspertów w zakresie akredytacji placówek intensywnej terapii. Był współpracownikiem Agencji Oceny Technologii Medycznych, członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii przez 3 kadencje (do 09.2011 r), Przewodniczącym Sekcji Znieczulenia Ambulatoryjnego. Był kierownikiem specjalizacji ponad 40 lekarzy. Decyzją Ministra Zdrowia od 2017 r został powołany na stanowisko Krajowego Konsultanta w dziedzinie Intensywnej Terapii. Aktualne plany naukowe obejmują badanie przydatności wentylacji superprotekcyjnej u dorosłych z ostrym uszkodzeniem płuc z zastosowaniem natlenowania pozaustrojowego.1. Wstęp

Prawdopodobnie 17 listopada 2019 roku zaczęła się zmieniać medyczna (jak również ekonomiczna) rzeczywistość współczesnego świata. Tego dnia do Centralnego Szpitala w Wuhan, w chińskiej prowincji Hubei, zgłosił się pierwszy pacjent z zespołem objawów, obejmującym podwyższoną temperaturę, zawroty głowy, kaszel, kłopoty z oddychaniem. Inne doniesienia wskazują nieco późniejszą datę (12 grudnia). Jednak nie ma wątpliwości, że już 30 grudnia 2019 roku w tym samym ośrodku zaobserwowano grupę chorych z podobnymi symptomami, z zapaleniem płuc o niejasnej etiologii, co zgłoszono do chińskiego biura Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w Pekinie. Tydzień później, 7 stycznia 2020 roku, od pacjentów wyizolowano nowy, siódmy chorobotwórczy rodzaj beta-koronawirusa, który stał się przyczyną pandemii na wszystkich kontynentach. Koronawirusy należą do jednego z czterech rodzajów podrodziny Coronavirinae i pozostają względnie dużymi (60–140 nm) RNA-wirusami przenoszonymi przez ptaki i ssaki, w tym przez ludzi. Charakterystyczne ukształtowanie kulistej osłonki wirusa, tworzące wieniec, jest przyczyną obiegowej nazwy tego patogenu. Koronawirusy mają znaczące możliwości rekombinacji genetycznej i mogą być odpowiedzialne za około 10 do 20% stanów infekcyjnych dróg oddechowych o różnej intensywności, obserwowanych w skali całego świata. Niektóre z nich przyjmują cechy zachorowań endemicznych o lekkim przebiegu i występują w kilkuletnich cyklach związanych ze zmniejszeniem aktywności chorobotwórczej rhinowirusów. Niestety w wyniku wspomnianej rekombinacji materiału genetycznego okresowo dochodzi do powstawania form beta-koronawirusa o znacznej złośliwości wobec człowieka. Taka sytuacja miała miejsce w 2002 roku w chińskiej prowincji Guangdong oraz w Wietnamie i Hongkongu. Wirus określany obecnie jako SARS-CoV-1 wywoływał zespół ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS – severe acute respiratory syndrome). Brak stosowania w regionach endemicznych podstawowych środków ochrony osobistej przed kropelkową drogą zarażenia (również przez pracowników ochrony zdrowia) spowodował falę ponad 8 tysięcy zachorowań i 775 potwierdzonych zgonów. Odnotowano, iż w 10–20% przypadków chorzy wymagali leczenia z zastosowaniem mechanicznej wentylacji.

Jeszcze bardziej niebezpieczną formę infekcji koronawirusami spowodował patogen MERS-CoV, wywołujący Bliskowschodni Zespół Zaburzeń Oddychania (MERS – middle east respiratory syndrome). Wirus, prawdopodobnie przemieszczający się drogą aerogenną między ludźmi lub w formie zoonozy, dokonuje uszkodzenia jednego z elementów błon (dipeptydylopeptydazy) komórek układu obrony komórkowej organizmu (limfocytów, monocytów, makrofagów), stymulując nadmierną, gwałtowną reakcję zapalną (tzw. burzę cytokinową). Pierwsze ognisko endemiczne MERS potwierdzono w 2012 roku w Dżuddzie, a następnie w krajach Zatoki Perskiej, w Jordanii i Tunezji. Drugie ognisko pojawiło się w Korei Południowej w 2015 roku. Objawy infekcji MERS-CoV są niespecyficzne, ale u większości pacjentów występuje krytyczna, ostra niewydolność oddechowa. Oprócz zaburzeń oddychania MERS charakteryzuje się wywoływaniem uszkodzeń wielonarządowych (nerki, wątroba, mięśnie), co wobec braku szczepionki, jak również przyczynowego leczenia, wiąże się ze śmiertelnością sięgającą ponad 35% (do lipca 2017 roku potwierdzono 2040 przypadków MERS, w tym 712 przypadków śmiertelnych – głównie wśród ludzi starszych i mężczyzn). Dalszą konsekwencją rekombinacji genetycznych jest zapewne powstanie wirusa SARS-CoV-2 (według przyjętej nomenklatury WHO), którego genom przypomina SARS (ok. 65%) i MERS (30%). Charakteryzuje się on wysoką zakaźnością przy dominacji aerogennej, kropelkowej drogi transmisji. Wysoka zakaźność jest również związana z długim okresem przeżywalności wirusa w środowisku. W Chinach, gdzie najpewniej rozpoczął się opisany szlak epidemiczny wirusa, dokonano analizy zachorowania 1099 pacjentów z potwierdzoną laboratoryjnie chorobą COVID-19 (Coronavirus Disease 2019, WHO), wywoływaną przez ten patogen. Dane opublikowane na łamach amerykańskiego „New England Journal of Medicine” (28.02.2020) stanowiły ocenę 2-miesięcznego przebiegu epidemii. Stwierdzono, iż mediana wieku pacjentów wynosiła 47 lat. Mniejszość leczonych (41,9%) stanowiły kobiety. Wszyscy chorzy wykazywali cechy patologii układu oddechowego, a obrazowanie płuc w badaniu tomograficznym prezentowało różny stopień nasilenia efektu obrazu „mlecznej szyby” (56,4%). Różnorodnych form tlenoterapii biernej wymagało 41,3% chorych, a wentylacji nieinwazyjnej 5,1%. Leczenie w oddziałach intensywnej terapii dotyczyło 5,0% populacji chorych, przy czym 2,3% musiało zostać poddanych inwazyjnym formom wentylacji mechanicznej oraz pozaustrojowemu natlenianiu (0,5%). Ostatecznie z ocenianej grupy 1099 pacjentów zmarło 1,4% chorych, odpowiadając w pewnym zakresie ostatecznej liczbie zgonów (2–3%) podczas epidemii w Chinach (3305 pacjentów; w późniejszym czasie chińskie władze podały liczbę o ponad 1000 zgonów większą, tłumacząc pomyłkę niedoskonałością systemu rejestracji). Niektóre chińskie ośrodki donosiły jednak o 15%, a nawet wyższej śmiertelności. Stan aktualnie panującej pandemii, wobec lepiej znanych mechanizmów zachorowania na COVID-19, nakazuje zwrócić uwagę na znajomość patofizjologii układu oddechowego i jej praktycznej konsekwencji – umiejętności szeroko rozumianego leczenia wentylacyjnego najbardziej złożonych przypadków tej wirusowej infekcji.