W gabinecie lekarza specjalisty. Dermatologia. Nowoczesne leczenie ogólne w dermatologii. Część 1 - ebook

SŁOWO WSTĘPNE

Szanowni Państwo,

Oddajemy w Państwa ręce pierwszą publikację z serii na temat leczenia chorób skóry. W przedstawionym opracowaniu koncentrujemy się na schorzeniach najczęściej spotykanych w gabinetach lekarzy praktyków: atopowym zapaleniu skóry, trądziku pospolitym, łysieniu, pokrzywce, kontaktowym zapaleniu skóry i świerzbiączce. Za cel postawiłyśmy sobie przybliżenie lekarzom wybranych zagadnień dotyczących leczenia tych chorób, które naszym zdaniem są albo kontrowersyjne, albo wymagają uaktualnienia w świetle najnowszej wiedzy.

W ostatnich latach zachodzi ogromny postęp w leczeniu chorób skóry. Zarejestrowanie i zwiększona dostępność leków biologicznych, dzięki programom ministerialnym, umożliwiły zastosowanie tego leczenia u chorych również w naszym kraju. Wiedza na temat najnowszych metod leczenia potrzebna jest wszystkim lekarzom, aby móc ją przekazać pacjentom i pokierować do ośrodków prowadzących. Nowy program ministerialny leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej umożliwi chorym dostęp do terapii stosowanej na całym świecie i pozwalającej pacjentowi na funkcjonowanie w społeczeństwie.

Rejestrowane są także szeroko dostępne nowe leki lub nowe postaci leków zarówno do leczenia miejscowego, jak i ogólnego. Naszym celem było przybliżenie Państwu wiedzy na ich temat, aby łatwiej było je stosować w codziennej praktyce.

Postęp wiedzy dermatologicznej to nie tylko nowe leki, ale również ewaluacja starszych metod leczenia lub też pielęgnacji, jak w przypadku atopowego zapalenia skóry czy świerzbiączki. Starałyśmy się uporządkować te dyskusyjne zalecenia i przedstawić najnowsze doniesienia z piśmiennictwa na ich temat.

Dermatologia obejmuje także stosunkowo niedawno opisane jednostki chorobowe, np. łysienie czołowe bliznowaciejące, występujące coraz częściej. W związku z większą liczbą pacjentów obecne już są pierwsze wytyczne i zalecenia, które opisałyśmy w naszej publikacji.

Zachęcamy Państwa do lektury.

Prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt

Dr n. med. Małgorzata SkibińskaATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY – WYBRANE ZAGADNIENIA
DR N. MED. MAŁGORZATA SKIBIŃSKA

Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

UWAGI WSTĘPNE

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą, nawracającą, zapalną chorobą skóry przebiegającą z okresami remisji i zaostrzeń. Może występować we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej dotyczy dzieci. Niewątpliwą rolę odgrywają czynniki genetyczne oraz zaburzenia układu immunologicznego z przewagą odpowiedzi Th2. Obecnie uważa się, że zaburzenia dotyczące bariery naskórkowej są pierwszym etapem w rozwoju AZS. Brak lub zaburzenie funkcji filagryny, niedobór peptydów o działaniu antydrobnoustrojowym (ang. antimicrobial peptides – AMPs), zmieniony skład lipidów oraz mikrobiomu skóry mogą wpływać na funkcję bariery skórnej. Wiele czynników środowiskowych może zaostrzać objawy atopowego zapalenia skóry. Zaliczamy do nich np.: wyroby z wełny, substancje chemiczne, alergeny, drobnoustroje, zanieczyszczenie powietrza i dym tytoniowy. Alergie pokarmowe występują znacznie częściej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry, ale przeważnie są chorobą towarzyszącą, a nie czynnikiem przyczynowym. Wprowadzenie stałej diety eliminacyjnej u dziecka chorego na AZS bez innych objawów alergii powinno być oparte na udowodnionym wpływie czynnika pokarmowego na zaostrzenia zmian skórnych.

Celem leczenia atopowego zapalenia skóry są: odbudowa i przywrócenie funkcji bariery naskórkowej, łagodzenie objawów choroby, zapobieganie jej nawrotom i powikłaniom.

W leczeniu atopowego zapalenia skóry wyróżnia się obecnie trzy grupy działań profilaktycznych. W profilaktyce pierwotnej zaleca się wszystkie działania, które mogą wpłynąć na rzadsze występowanie lub ujawnianie się atopowego zapalenia skóry. Obejmują one: karmienie piersią, brak narażenia na dym tytoniowy, ograniczenie ekspozycji na roztocza kurzu domowego i, co niezmiernie ważne, stosowanie emolientów od pierwszego dnia życia dziecka.

Profilaktyka wtórna obejmuje chorych, u których rozpoznano atopowe zapalenie skóry. Jej najważniejszym elementem jest nadal emolientacja skóry, a także unikanie czynników drażniących i zaostrzających przebieg atopowego zapalenia skóry u poszczególnych chorych, tj. alergenów, stresu lub substancji chemicznych. Ważne jest, aby już na tym etapie wpływać na wybór zawodu chorego. Osoby z defektem bariery naskórkowej mogą w późniejszym okresie życia, na skutek narażenia na czynniki drażniące i alergizujące, nie być w stanie wykonywać swojej pracy w związku z nasileniem objawów AZS, przede wszystkim wyprysku w obrębie rąk (np. fryzjer, mechanik samochodowy).

Profilaktykę trzeciorzędową stosujemy, aby zmniejszyć nasilenie i częstość nawrotów w pełnoobjawowym AZS oraz wspomóc chorego i jego rodzinę np. poprzez pomoc psychologa.

W większości wytycznych zalecenia odnośnie wyboru terapii u chorych z AZS uzależnione są od stopnia nasilenia objawów chorobowych. Do tego celu wykorzystywana jest głównie skala SCORAD.

W łagodnym AZS (SCORAD < 25) zalecane są emolientacja i leki miejscowe (glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo, krisaborol) oraz, według niektórych rekomendacji, antyseptyki.

W umiarkowanej postaci AZS (SCORAD 25–50) leczenie obejmuje: mokre opatrunki, klimatoterapię, interwencje psychologiczne lub psychiatryczne, fototerapię i terapię proaktywną.

W ciężkiej postaci AZS w leczeniu można rozważyć: cyklosporynę, dupilumab, metotreksat, azatioprynę, mykofenolan mofetylu oraz doustne glikokortykosteroidy (GS) podawane przez maksymalnie 7 dni.

KĄPIELE W ATOPOWYM ZAPALENIU SKÓRY – JAK CZĘSTO I JAK DŁUGO?

Częstotliwość i czas trwania kąpieli u dzieci z atopowym zapaleniem skóry od wielu lat są przedmiotem kontrowersji. Większość wytycznych nie rejestruje tego problemu lub podawane zalecenia są bardzo ogólnikowe. Również ostatnie wspólne wytyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej autorstwa Nowickiego i wsp. (2019) nie dają jednoznacznej odpowiedzi w tym zakresie, sugerując jedynie, że kąpiele powinny być krótkie z zastosowaniem preparatów mydłozastępczych i terapią emolientową w ciągu 3 minut od zakończenia kąpieli. Zalecenia Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Alergologii sugerują, że kąpiel powinna trwać 10 minut z następową aplikacją emolientu. Europejska Akademia Dermatologii i Wenerologii w swoich najnowszych wytycznych zaleca 5-minutową kąpiel. Wytyczne koreańskie zalecają 5–10-minutowe kąpiele raz dziennie. Wytyczne wielu organizacji sugerują czas trwania kąpieli nawet do 15 minut lub kąpiel pod prysznicem w celu skrócenia czasu kontaktu skóry z wodą, ale wiele z nich w ogóle nie zawiera informacji na temat kąpieli.

Trudno się zatem dziwić, że pacjenci otrzymują w tej kwestii sprzeczne zalecenia od różnych specjalistów, co może być powodem mniej niż optymalnego leczenia i większej liczby zaostrzeń choroby.

Ostatnie lata przyniosły jednak więcej publikacji dotyczących tego tematu. Nie ulega wątpliwości, że prawidłowo przeprowadzona kąpiel może przywrócić nawodnienie skóry i usuwa substancje drażniące i alergeny z jej powierzchni. Z drugiej strony istnieje obawa, że może zmniejszać płaszcz lipidowy na powierzchni skóry, co prowadzi do jej wysuszenia i podrażnienia. Znalezienie równowagi pomiędzy częstotliwością i czasem trwania kąpieli pozwoli na zapewnienie optymalnej funkcji bariery skóry w terapii pierwotnej, wtórnej, jak również w trakcie leczenia aktywnej choroby, a następnie stosowania terapii proaktywnej.

Częstotliwość i czas trwania kąpieli

Cardona i wsp. (2015) przeprowadzili szerokie badania ankietowe w Stanach Zjednoczonych wśród lekarzy różnych specjalności (dermatologów, alergologów, immunologów i lekarzy medycyny rodzinnej), które wykazały, że 57% alergologów i immunologów i ponad 70% dermatologów zaleca codzienną kąpiel u pacjentów chorych na AZS. Z kolei wśród lekarzy medycyny rodzinnej i pediatrów taką częstotliwość zalecało jedynie 21%. Podobne badanie wśród pacjentów z AZS i ich rodzin potwierdziło, że różne opinie prezentowane przez lekarzy są powodem frustracji i niejednokrotnie braku stosowania się do zaleceń lekarskich.

Kim i wsp. (2012) wykazali, że codzienne 10–15-minutowe kąpiele zmniejszają aktywność procesu chorobowego u dzieci z AZS w porównaniu do tych kąpiących się rzadziej. Z kolei Koutroulis i wsp. (2014) przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne u dzieci z AZS w wieku od 6 miesięcy do 10 lat. Kąpiele zalecane były 2 razy w tygodniu lub codziennie. Nie wykazano znamiennie statystycznej różnicy pomiędzy grupami chorych w ocenie skalą aktywności SCORAD. Niestety, autorzy nie podali zalecanego czasu kąpieli. Ta sama grupa badawcza w badaniu obserwacyjnym z 2015 roku ponownie nie wykazała związku pomiędzy częstotliwością kąpieli a aktywnością procesu chorobowego u dzieci z AZS, ale zauważyła, że dłuższy czas trwania kąpieli wpływał na zwiększenie aktywności objawów AZS u dzieci powyżej 2. roku życia. W najnowszej opublikowanej pracy (Cardona i wsp., 2019) porównano kąpiele 2 razy w tygodniu trwające nie dłużej niż 10 minut z kąpielami 2 razy dziennie przez 15–20 minut w grupie dzieci (od 6 miesięcy do 11 lat) chorych na atopowe zapalenie skóry o umiarkowanym do ciężkiego nasilenia choroby. Pozostałe metody leczenia oraz stosowane preparaty były identyczne. Wyniki wykazały, że dłuższe i częstsze kąpiele związane były ze statystycznie znamiennym zmniejszeniem się objawów AZS. Wszyscy autorzy są zgodni natomiast, że aplikacja emolientu powinna nastąpić jak najszybciej po osuszeniu skóry.

W posumowaniu można stwierdzić, że w dostępnej literaturze nie napotkano na dane sugerujące, że kąpiele raz lub 2 razy dziennie związane są z pogorszeniem stanu skóry dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Istnieją natomiast dowody, że u dzieci z aktywnymi objawami choroby wpływają one korzystnie na ustępowanie dolegliwości. Badania dotyczące optymalnego czasu trwania kąpieli podają mniej jednoznaczne wyniki, jakkolwiek wydaje się, że większość dostępnych zaleceń sugerujących ich maksymalnie 5–15-minutową długość, z następowym zastosowaniem emolientu, będzie miała korzystny wpływ na stan skóry u chorych na AZS.