Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany. Zeszyt ćwiczeń - ebook

WSTĘP

Szanowni Państwo!

Z przyjemnością, ale i ze sporą tremą oddaję do Państwa rąk czwartą, ostatnią część cyklu Interpretacja EKG. Zawiera ona 75 zapisów – quizów i jest przeznaczona dla osób, które w opisywaniu EKG są już doświadczone i aspirują do bycia ekspertami w tej dziedzinie. Zeszyt ćwiczeń na pewno pomoże w dobrym przygotowaniu do egzaminu z kardiologii, może też być ciekawym treningiem dla osób mających już tę specjalizację.

Znajdą w nim Państwo klasyczne zapisy EKG, fragmenty rejestracji holterowskich trój – i dwunastoodprowadzeniowych, a także wycinki z monitorowania urządzeniami telemedycznymi i z sal intensywnego nadzoru kardiologicznego. Zapisy obejmują szerokie spektrum problemów spotykanych w codziennej pracy z elektrokardiogramem, nie są ułożone tematycznie, mamy tu miks i misz-masz, od zapisu stymulatorowego do niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzeń przewodnictwa. Tak przecież jest w codziennej naszej praktyce. Znajdą tu Państwo szczególnie dużo zapisów uzyskanych u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami stymulującymi, bo z codziennej praktyki wiem, że one właśnie sprawiają najwięcej kłopotów nawet doświadczonym osobom. Są tu i zapisy niejednoznaczne, dyskusyjne, być może część ekspertów z moją interpretacją się nie zgodzi, i dobrze, chętnie wysłucham odmiennych opinii i krytycznych uwag.

W pierwszej części Zeszytu ćwiczeń znajdują się zapisy EKG i po 10 rozpoznań do wyboru. Czasami jest tylko jedna poprawna odpowiedź, częściej jest ich zdecydowanie więcej. Wszystkie zamieszczone zapisy są zarejestrowane przy przesuwie 25 mm/s i cesze 1 mV = 10 mm. Podkreślę, że większość zapisów wymaga użycia narzędzi pomiarowych – cyrkla, linijki i czasami lupy. Tak wyposażonych zapraszam Państwa do podróży po krzywej EKG pełnej gór i dolin. To na pewno będzie fajna przygoda.

Pozwolą Państwo na koniec tego cyklu na kilka podziękowań. Jestem wdzięczny Pani Profesor Małgorzacie Kurpesie, bo to z nią redagowałem poprzednie części. Była to bardzo przyjemna i owocna, jak mi się wydaje, współpraca. Dziękuję wszystkim Autorom, którzy przyłożyli rękę do powstania podręczników i zeszytów z cyklu Interpretacja EKG. Współpraca z Wami to była czysta przyjemność, inspirująca i motywująca. Dziękuję wreszcie mojej rodzinie, zwłaszcza Ani, za wsparcie, pomoc i czas, który mogłem poświęcić temu, co tak bardzo lubię: pisaniu o EKG.

Bartosz Szafran

Wrocław, 25 października 2020 r.EKG 1

Poprawne: 2, 4, 6, 10

KOMENTARZ Rytm podstawowy jest trudny do zidentyfikowania. Kluczem do prawidłowej interpretacji zapisu wydają się odprowadzenia przedsercowe, zwłaszcza V1. Pobudzenia numer 3, 6, 11 i 17 są stosunkowo wąskie i zapewne to jest rytm prowadzący. Przed 6. i 11. zespołem wydaje się dostrzegalne coś, co mogłoby być załamkiem P, jednak występuje ono jedynie w tych dwóch miejscach, raczej nie jest to elektryczny ślad skurczu przedsionka. Skłaniałbym się tutaj raczej ku rozpoznaniu migotania przedsionków. Pozostałe QRS są szerokie, zniekształcone, pochodzenia zapewne komorowego – układają się one w pary i nieutrwalone częstoskurcze. Morfologia pobudzeń, które uznaliśmy za wiodące w odprowadzeniach V2-V5, może odpowiadać martwicy ściany przedniej. Należy jednak brać pod uwagę „pamięć elektryczną”, która może zniekształcać QRS – dlatego konieczna jest weryfikacja w innych badaniach obrazowych. Interpretacja odprowadzeń kończynowych bez przedsercowych mogłaby nastręczyć sporych trudności. Na szczęście w EKG mamy aż 12, a czasami nawet więcej odprowadzeń.

Powrót do zadaniaEKG 2

Poprawne: 1, 5, 9

KOMENTARZ Zapis z cyklu „wydaje się, że wszystko jest dobrze”, a jednak. Jak zawsze zachęcam do analizowania, a nie oglądania EKG i to analizowania w pewnej ustalonej (przez siebie) kolejności wszystkich elementów krzywej. Bez wątpienia mamy tu rytm zatokowy. Morfologia QRS w V1 nakazuje poszukiwać zaburzeń przewodnictwa w prawej odnodze, ale szerokość QRS wyklucza blok pełny, a fakt, że r’ jest węższe i mniejsze niż r pozwala też wyeliminować częściowe zablokowanie przewodzenia w tej wiązce. Co zatem jest nie tak z tym EKG, że znajduje się w zeszycie ćwiczeń dla osób zaawansowanych w interpretacji EKG? Trzeba dokładnie policzyć QTc. Okazuje się, że wynosi ono około 320 ms, co jest wartością odcięcia dla rozpoznania zespołu krótkiego QT (SQTS) – kanałopatii rzadszej niż LQTS czy zespół Brugadów, a zatem mniej znanej, a jednak niekiedy groźnej i wymagającej wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Powrót do zadaniaEKG 3

Poprawne: 1, 2, 5

KOMENTARZ Rytm mamy zatokowy, to chyba nie budzi wątpliwości. Załamki P są miarowe, dodatnie w I, II, ujemne w aVR. Problemem, który trzeba rozstrzygnąć, jest przyczyna poszerzenia QRS, dobrze widocznego w odprowadzeniach kończynowych – mowa o zespołach QRS pierwszym i od piątego do ósmego. Czas PQ w porównaniu do ewolucji z wąskimi QRS ulega skróceniu, co mogłoby sugerować wdzierającą się do zapisu preekscytację, jednak ten odstęp PQ nie jest stały, skraca się, aż w końcu P chowa się w QRS. Rytm przedsionków jest wolniejszy od rytmu komór, choć nieznacznie, zatem mamy do czynienia z rozkojarzeniem przedsionkowo-komorowym. Poszerzone zespoły QRS mają częstość poniżej 100/min, co pozwala nam rozpoznać rytm komorowy. Dodatkowy kłopot wprowadzają odprowadzenia przedsercowe, w których rytm komorowy i rozkojarzenie ustępują, włącza się rytm z nieznacznie poszerzonym QRS. W odprowadzeniach V1 i V2 widzimy załamek P z czasem PQ przekraczającym 120 ms, co pozwala ostatecznie wykluczyć preekscytację. Nieprawidłowa morfologia QRS w V3-V6 to być może przejaw pamięci elektrycznej po ustąpieniu arytmii. W tych czterech odprowadzeniach widać jeszcze wyraźną falę U, która mogłaby imitować załamek P z bardzo wydłużonym odstępem PQ, jednak ekstrapolacja załamków P z V1 i V2 pozwala wykluczyć takie rozpoznanie. Warto jeszcze zwrócić uwagę na graniczne wartości kryteriów amplitudowych przerostu lewej komory. Biorąc jednak pod uwagę potencjalną „pamięć elektryczną”, do stawiania takiej diagnozy należy podchodzić z dużą ostrożnością.

Powrót do zadania