Rak wątrobowokomórkowy - ebook

AUTORZY

dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Deptała

Zakład Profilaktyki Onkologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Klinika Onkologii i Hematologii

Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

dr hab. n. med. Krzysztof Dudek

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth

Zakład Radioterapii

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zakład Teleradioterapii WSS im. M. Kopernika w Łodzi

lek. Dorota Giercuszkiewicz

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Barbara Górnicka

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Michał Grąt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Krystian Jażdżewski

Pracownia Medycyny Genomowej

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Emilia Jesień-Lewandowicz

Zakład Radioterapii

Katedra Onkologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Oskar Kornasiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Anna Kubiak

Pracownia Medycyny Genomowej

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jolanta Kunikowska

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Robert Lechowicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Bogusław Najnigier

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Paweł Nyckowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Urszula Ołdakowska-Jedynak

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Ryszard Pacho

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Waldemar Patkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Joanna Raszeja-Wyszomirska

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Remiszewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Olgierd Rowiński

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Janusz A. Siedlecki

Zakład Onkologii Molekularnej i Translacyjnej

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

dr n. med. Michał P. Wasilewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Mikołaj Wojtaszek

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet MedycznyWSTĘP

Do niedawna chorzy na raka wątrobowo­komórkowego (carcinoma hepatocellulare – HCC) umierali praktycznie nieleczeni. Wynikało to z faktu, że oprócz choroby nowotworowej chorzy cierpieli także na marskość wątroby. Współczesna medycyna zmieniła szanse leczenia tej trudnej do terapii grupy chorych. Dlatego powstała myśl przedstawienia polskim lekarzom współczesnych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych u chorych na raka wątrobowokomórkowego. Warto także podkreślić, że liczba chorych na HCC rośnie, co jest przede wszystkim związane z bardzo dużą liczbą chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C), wywołane przez wirusa HCV – hepatitis C, które często ujawnia się dopiero w fazie marskości wątroby lub marskości i raka wątrobowokomórkowego.

W prezentowanej monografii znajdują się rozdziały na temat molekularnego podłoża, czynników ryzyka rozwoju, jak i patogenezy raka wątrobowokomórkowego. Znakomici patomorfolodzy omówili obrazy mikroskopowe z uwzględnieniem zmian prekursorowych i metod różnicowania ognisk raka. Przedstawiono także znaczenie mikroRNA w raku wątrobowokomórkowym.

W części diagnostycznej omówiono objawy kliniczne, współczesne metody wizualizacyjne, takie jak USG, TK, MRI i PET, jak również diagnostykę różnicową raka wątrobowokomórowego.

W części dotyczącej leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego przedstawiono aktualne sposoby znieczulenia, postępowanie operacyjne zarówno u chorych na marskość, jak i u chorych z wątrobą zdrową. Omówiono także rolę resekcji wątroby metodami laparoskopowymi. Odrębny rozdział dotyczy leczenia chorych z pękniętym HCC, jak również powtórnych resekcji wątroby u chorych z nawrotami raka.

W książce przedstawiono także możliwości leczenia większej liczby chorych poprzez embolizację gałęzi żyły wrotnej.

Ważnym elementem leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego są techniki lokoregionalnej terapii. Przedstawiono chemoembolizację, alkoholizację, termoablację, radioembolizację i krioterapię – jako kolejne możliwości terapii.

W monografii nie zabrakło też rozdziału o leczeniu chorych na raka wątrobowokomórkowego poprzez przeszczepienie wątroby.

Omówiono także rolę komórek progenitorowch w nawrocie HCC, zapobieganie rozwojowi raka wątrobowokomórkowego oraz rokowanie.

Przedstawiona Czytelnikom publikacja zawiera rozdziały o leczeniu farmakologicznym HCC (podkreślając rolę Sorafenibu), a także metodą radioterapii.

Rozdział końcowy analizuje wyniki leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego.

Podsumowując mój krótki „Wstęp”, charakteryzujący monografię, pragnę podziękować wszystkim Współautorom. Ich praca i zaangażowanie przyczyniły się do tego, że możemy zaprezentować zainteresowanym tematem nowoczesną książkę na temat raka wątrobowokomórkowego.

Marek Krawczyk

Warszawa, maj 2015 rokuFOREWORD

Hepatocellular carcinoma is one of the most common tumors all over the world. It is estimated that it is the fifth incidence of solid tumors and the third most frequent cause of cancer mortality worldwide. The frequency of this tumor depends on viral infection by both hepatitis B and C. However, there are other etiologies that lead to chronic liver injury including drinking alcohol, metabolic diseases etc.

The combination of these two factors – cancer and liver injury – makes the diagnosis and therapy challenging. The monograph Hepatocellular carcinoma meets the needs of publications for Polish surgeons and other physicians. The modern book published under the editorship of Professor Marek Krawczyk presents both causative factors, modern diagnostics and therapeutic possibilities, especially the vast range of surgical alternatives.

Professor Marek Krawczyk is the world known transplant surgeon, educated in Hepato – Pancreato – Biliary Surgery among others also in Villejuif, when I was the chairman.

Knowing well Professor Krawczyk’s knowledge and experience in the treatment of patients with hepatocellular carcinoma I am convinced of the high level of the book, which I wholeheartedly recommend to the Polish doctors.

Villejuif, May 2015

Professor Henri Bismuth

President(Hon) of the French Academy of Surgery1 EPIDEMIOLOGIA I DANE OGÓLNE MAREK KRAWCZYK

W grupie złośliwych nowotworów wątroby wyróżnia się guzy nabłonkowe (złośliwe), wywodzące się bądź z hepatocytów, bądź z komórek nabłonka przewodów żółciowych . Guzy wywodzące się z hepatocytów to raki wątrobowokomórkowe (hepatocellular carcinoma – HCC). Stanowią one 85–90% wszystkich nowotworów pierwotnych wątroby .

Rak wątrobowokomórkowy zajmuje piąte miejsce co do częstości występowania i trzecie, a w Azji Południowo-Wschodniej nawet drugie jako nowotwór, który doprowadza do śmierci chorego . Istotny jest także fakt, że na świecie liczba chorych na HCC stale rośnie. Największy problem istnieje w krajach azjatyckich. Prawie ³/₄ chorych na HCC mieszka właśnie w Azji . W takich krajach np. jak Chiny występowanie HCC stwierdza się u 26,3 osób, w Tajlandii u 29,7 osób, w Wietnamie u 29,3, a w Laosie nawet u 33,8 osób na 100 000 mieszkańców . Te same wskaźniki dla USA i Europy są znacznie niższe. W Stanach Zjednoczonych Ameryki HCC występuje u 1,6 (kobiety) i u 4,8 (mężczyźni) na 100 000 mieszkańców. Podobne wskaźniki dotyczą Europy i wynoszą od 1,3 (kobiety) do 9,8 (mężczyźni) na 100 000 mieszkańców (ryc. 1.1).

Rak wątrobowokomórkowy zwykle występuje u mężczyzn w późniejszych dekadach życia. W Europie Zachodniej i w USA najwięcej zachorowań obserwuje się między 50. a 75. rż. i, jak wspomniano, częściej u mężczyzn, przy czym te proporcje w różnych regionach świata są różne – od 2:1 do 9:1 . Poza zakażeniem wirusowym wątroby i spożywaniem alkoholu, które to czynniki niewątpliwie mają wpływ na rozwój HCC, zwraca się uwagę także na negatywną rolę nikotyny. Szansą dla prewencji HCC jest unikanie tych czynników ryzyka bądź też skuteczne zapobieganie ich wystąpieniu.

Zagrożenie, jakim jest wysoka śmiertelność z powodu raka wątrobowokomórkowego, było stymulatorem wprowadzenia programów wczesnego wykrywania HCC. Dzięki temu obecnie w Japonii 62% raków wątrobowokomórkowych jest rozpoznawanych we wczesnym stadium (BCLC 0/A), 32% w stadium pośrednim (BCLC B) i tylko 6% w formie zaawansowanej (BCLC C/D) . Tak poprowadzony program spowodował, że 5-letnie przeżycia chorych na HCC w Japonii wynoszą 43% , podczas gdy w USA tylko 11–15% .

Warto zwrócić uwagę, że w ostatnich latach zapadalność na raka wątrobowokomórkowego zmniejszyła się także dzięki postępowi medycyny. Niewątpliwie do czynników, które na to wpłynęły zaliczyć można szczepienia ochronne przeciwko hepatitis B, a także zmiany w jakości życia społeczeństw .

Omawiając zapadalność na raka wątrobowokomórkowego, nie można nie podkreślić zależności rozwoju tego nowotworu od chorób wątroby. Szacuje się, że 60–90% przypadków HCC rozwija się na podłożu wątroby marskiej . Podkreśla się, iż rocznie rak wątrobowokomórkowy powstanie u 1–3% chorych na marskość. Wśród czynników przyczynowych rozwoju raka wątrobowokomórkowego wymienia się przewlekłe zapalenie wirusowe wątroby – hepatitis B i hepatitis C. W skali całego świata problem zakażenia wirusem hepatitis B (HBV) jest nadal dominujący, bowiem aż 350 000 000 mieszkańców naszego globu (6% populacji świata) jest zakażonych wirusem B, podczas gdy wirusem C 170 000 000 (3% populacji świata). Natomiast zagrożenie rozwojem raka wątrobowokomórkowego jest w populacji zakażonej wirusem B od 5 do 15 razy większe, a wirusem C – 17 razy większe niż w populacji niezakażonej wirusami hepatotropowymi (tab. 1.1) .

Ryc. 1.1. Częstość występowania raka wątroby i śmiertelność z tego powodu w różnych krajach (Ferlay J. i wsp.: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer, 2010, 127, 2893–2917 ).

Tabela 1.1. Porównanie danych epidemiologicznych dotyczących wirusów HBV i HCV jako czynnika wywołującego HCC

HBV

HCV

Nosiciele wirusa (% światowej populacji)

350 mln (6%)

170 mln (3%)

Obszary zwiększonego występowania wirusa

Azja Południowo-Wschodnia, Chiny, Afryka Subsaharyjska, Alaska, Peru, Brazylia Północno-Zachodnia

Azja Wschodnia, Azja Południowo-Wschodnia, Afryka, Boliwia, Brazylia

Zagrożenie rozwojem HCC

5× do 15×

17x

5-letni wskaźnik powstania HCC na podłożu marskości

10% (Europa)

15% (Singapur i Tajwan)

17% (Europa i USA)

30% (Japonia)

HBV – wywołuje hepatitis B; HCV – wywołuje hepatitis C; HCC – rak wątrobowokomórkowy

Shimoda M., Wands J. R.: Molecular biology of liver carcinogenesis and hepatitis. W: Jarnagin W.R., Belghiti J., Buchler M.W., Chapman W.C. i wsp. (red.): Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Wyd. V, Elsevier Saunders, 2012, t. I, 142–152.

Z kolei do grupy przyczynowych czynników toksycznych zalicza się nadużywanie alkoholu i aflatoksynę, powstającą w niewłaściwie składowanej żywności. Wiadomo także, że do rozwoju HCC usposabiają: znacznego stopnia stłuszczenie wątroby, choroby metaboliczne, niedobór α₁-antytrypsyny, choroba Wilsona, wrodzona hemochromatoza czy pierwotna marskość żółciowa wątroby. Do czynników ryzyka zaliczana jest również cukrzyca.

Zważając na fakt, że liczba chorych na hepatitis C stale rośnie, podobnie jak narasta problem alkoholizmu czy stłuszczenia wątroby, w najbliższej przyszłości będzie także zwiększała się liczba chorych na raka wątrobowokomórkowego . Duże nadzieje wiąże się z nowymi generacjami leków przeciwko hepatitis C, do których należą sofosbuvir oraz ledipasvir .

Jedyne, najbardziej aktualne dane epidemiologiczne, dotyczące zachorowalności i śmiertelności na nowotwory wątroby w Polsce, pochodzą z opracowania przygotowanego przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w 2012 r. oraz z Krajowego Rejestru Nowotworów. Autorzy z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego podają, że wśród chorób układu trawiennego najważniejszą przyczyną zgonów są przewlekłe choroby wątroby (marskość spowodowana różnymi przyczynami i alkoholowa choroba wątroby); stanowi to 38% zgonów z powodu ogółu chorób układu trawiennego. Podkreślają także, że w ostatnich latach jest to tendencja wzrastająca, a w 2008 r. poziom umieralności z powodu tych chorób wątroby był najwyższy w ostatnim trzydziestoleciu. Natomiast w ostatnich dwóch latach zaobserwowano spadek współczynnika zgonów z powodu chorób wątroby . Niestety ta publikacja nie odnosi się bezpośrednio do nowotworów wątroby, a jedynie pośrednio można je łączyć z rakiem wątrobowokomórkowym, który w 90% powstaje na podłożu chorób miąższu wątroby.

U. Wojciechowska, J. Didkowska i W. Zatoński w publikacji Nowotwory złośliwe w Polsce 2010 roku podają, że zapadalność na nowotwory wątroby w Polsce u mężczyzn dotyczyła 2,9 przypadków, a u kobiet 1,4 przypadków na 100 000 mieszkańców (były to odpowiednio: 17. i 23. pozycja wśród wszystkich nowotworów występujących w populacji polskiej). Natomiast zagrożenie utratą życia z powodu nowotworów wątroby i dróg żółciowych było większe i wynosiło u mężczyzn 3,7 przypadków, a u kobiet 2,1 przypadków na 100 000 mieszkańców. Ta różnica nie wpływa na zagrożenie zgonami w grupach nowotworów u mężczyzn i kobiet, bowiem jako przyczyna zgonów zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet była to pozycja 13. Dane te dotyczą ogólnie nowotworów złośliwych wątroby, a nie tylko raka wątrobowokomórkowego.

Piśmiennictwo

1. Górnicka B., Ziarkiewicz-Wróblewska B.: Guzy wątroby – aspekty patomorfologiczne. W: Krawczyk M. (red.): Chirurgia dróg żółciowych i wątroby. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, 327–336.
2. Ferlay J., Shin H-R., Bray F. i wsp.: Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int. J. Cancer, 2010, 127, 2893–2917.
3. Ji-Dong Jia: Current issues and challenges for controlling HCC in East Asia: Korea, Japan, China Mainland, Hong Kong and Taiwan. Liver Cancer, 2013, 2, 153–331.
4. Kudo M.: Surveillance, diagnosis, treatment, and outcome of liver cancer in Japan. Liver Cancer, 2015, 4, 39–50.
5. Jemal A., Siegel R., Xu J. i wsp.: Cancer statistics, 2010. CA Cancer J. Clin., 2010, 60, 277–300.
6. Lesmana L.A.: Hepatocellular carcinoma in Southeast Asia: current issues and challenges. Liver Cancer, 2013, 2, 153–331.
7. Taneja L., Sarin S.K.: How to control HCC in Asia Pacific region. Liver Cancer, 2013, 2:153–331.
8. Nordenstedt H. i wsp.: The changing pattern of epide­miology in hepatocellular carcinoma. Dig. Liver Dis., 2010, 42 (Suppl 3), S206–S214.
9. Bruix J., Sherman M.: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology, 2011, 53, 1020–1022.
10. Kudo M.: Japan’s successful model of Nationwide Hepatocellular Carcinoma Surveillance Highlighting the Urgent Need for Global Surveillance. Liver Cancer, 2012, 1, 141–143.
11. Kudo M., Izumi N., Sakamoto M. i wsp.: Improved survival in patients with hepatocellular carcinoma over 30 years in Japan: Analysis of nationwide prospective registry of 148,161 patients. J. Clin. Oncol., 2011, 29, 269 (Abstr. #4054).
12. Altekruse S.F., McGlynn K.A., Dickie L.A. i wsp.: Hepatocellular carcinoma confirmation, treatment, and survival in surveillance, epidemiology, and end results registries, 1992–2008. Hepatology, 2012, 55, 476–482.
13. Ries L.A.G., Melbert D., Krapcho M. i wsp. (red.): SEER cancer statistics review, 1975–2005. National Cancer Institute, Bethesda, MD. Available at: seer.cancer.gov/csr/1975_2005/2008. Accessed February 27, 2012.
14. Forner A., Reig M.E., De Lopes C.R. i wsp.: Hepatocellular carcinoma. W:. Jarnagin W.R., Belghiti J., Buchler M.W. i wsp. (red.): Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Wyd. V, Elsevier Saunders, 2012, t. II, 1283–1289.
15. Bedossa P., Paradis V.: Tumors of the liver: pathologic aspects. W:. Jarnagin W.R., Belghiti J., Buchler M.W., Chapman W.C. i wsp. (red.): Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Wyd. V, Elsevier Saunders, 2012, t. II, 1223–1237.
16. Shimoda M., Wands J. R.: Molecular biology of liver carcinogenesis and hepatitis. W: Jarnagin W.R., Belghiti J., Buchler M.W., Chapman i wsp. (red.): Blumgart’s surgery of the liver, biliary tract and pancreas, wyd. V. Elsevier Saunders, 2012, t. I, 142–152.
17. Lawitz E., Poordad F.F., Pang Ph.S., Hyland R.H. i wsp.: Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment – naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR) an open label, randomised, phase 2 trial. Lancet, 2014, 383, 515–523.
18. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B. (red.): Umieralność z powodu chorób układu trawiennego. W: Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2012.
19. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku, Warszawa 2012.