Jak żyć ze stymulatorem lub defibrylatorem serca - ebook

WSTĘP

„rytm zatokowy ⇔ rytm stymulatora ⇒ rytm życia”

Istota życia – węzeł zatokowy

Prawidłowy rytm serca jest istotą życia. Regularnie powracający impuls z „mózgu serca” – czyli z węzła zatokowego rozpoczyna i utrzymuje w dobrej kondycji nasze ciało. Ten dynamiczny, kunsztowny i cudowny generator życia może jednak ulec uszkodzeniu. To centrum rytmu, regularnie wybuchające racami energii, ma swoje szlaki świetlne (fizjologiczne szlaki), którymi energia ta, we właściwym czasie, dociera do przedsionków i do komór serca. Zdarza się, że szlaki te ulegają uszkodzeniu.

Istota stymulatora – przeciwdziałanie patologicznej bradykardii

W przypadku okresowej i stałej patologicznej bradykardii lub okresowego zatrzymania rytmu serca potrzebujemy pilnego wsparcia. Istnieje potężne narzędzie, które mieści się w dłoni dorosłej osoby. Jest nim stymulator serca. Jakimż urządzeniem jest ten stymulator, zwany również

„rozrusznikiem”? (W języku angielskim określany: pacemaker, stimulator lub pacer). Dotychczas to „inteligentne” urządzenie, cudownie współpracujące z rytmem serca lub zastępujące go, wszczepiono paru milionom ludzi.

Istotą działania stymulatora jest zapobieganie zatrzymaniu pracy serca (ang. antibradycardia pacing) przy braku własnego rytmu (asystolii) lub jego niebezpiecznego zwolnienia (patologicznej bradykardii). W takiej sytuacji stymulator automatycznie włącza zaprogramowany w nim rytm impulsów pobudzających serce – przedsionki, komory lub zarówno przedsionki, jak i komory. Stymulator stanowi jeden z trzech podstawowych składowych

układu stymulującego. Pierwszym jest mięsień przedsionka lub/i komory, a drugim elektroda, która jest dwukierunkowym łącznikiem między komórkami mięśnia (kardiomiocytami) a rozrusznikiem. Z niejednej, nie tylko kryminalnej powieści wiemy, że od klasy łącznika zależy bardzo wiele.

Warto zapamiętać

Układ stymulujący:

1. Mięsień przedsionka lub/i komory

2. Elektroda lub elektrody łączące mięsień i stymulator

3. Stymulator

Stymulator serca zawiera dwa ważne elementy:

1. część elektroniczną z układami pamięciowymi, gdzie umieszczony jest program sterowania i stymulacji;

2. źródło energii, czyli baterię zasilającą układy elektroniczne.

Początki techniki stymulacji

W sierpniu 1952 roku P. Zoll (USA), stosując stymulator zewnętrzny i igłową elektrodę, po raz pierwszy skutecznie przeciwdziałał zatrzymaniu serca u pacjentów z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym. Elektroda igłowa i stymulator zewnętrzny stwarzały jednak wiele ograniczeń i zagrożeń (m.in. uszkodzenia serca, poważne infekcje). Stymulatory zewnętrzne, znajdujące się poza ciałem pacjenta, są stosowane również obecnie, w celu przeciwdziałania zatrzymaniu krążenia, przeważnie w czasie bezpośrednio poprzedzającym wszczepienie na stałe stymulatora implantowanego.

W listopadzie 1958 roku Ake Senning wszczepił w Sztokholmie po raz pierwszy stymulator serca w powłoki brzucha. Rozrusznik ten skonstruował Rune Elmquist w firmie Siemens-Elema. Pacjentem był Arne Larsson, 40-letni inżynier elektronik, który miał nawracające epizody utraty przytomności w przebiegu nawracającego zatrzymania rytmu serca (ang. cardiac arrest). Stymulator zapewniał podstawową czynność: zastępował niewydolny własny rytm chorego. Ogromną niewygodą była konieczność doładowywania baterii co kilka tygodni. Nieco lepszy stymulator skonstruowali w USA Chardack i Greatbatch. Ten stymulator wyposażony był w wydajną baterię rtęciową, która nie wymagała okresowego doładowywania. Dr Gage w kwietniu 1960 roku wszczepił ten stymulator 77-letniemu pacjentowi z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym, ze znakomitym efektem. W USA również dwie inne grupy: Kantrowitza (1961 rok) i Zolla (1963 rok), skonstruowały układy stymulujące. W Polsce pierwszy rozrusznik firmy Siemens-Elema wszczepił prof. Kieturakis w Gdańsku. W owym czasie elektrody łączono z nasierdziem serca, a rozruszniki wszczepiano w powłoki brzuszne, co wymagało dużej operacji, m.in. otwarcia klatki piersiowej. Nierzadko wymiana stymulatora odbywała się kilka razy w roku.

Od 1962 roku elektrodę najczęściej wprowadza się przez lewą żyłę podobojczykową lub jej bocznicę do jamy prawego serca (elektroda wewnątrzsercowa), a stymulator wszczepia się w tkankę podskórną. U osób leworęcznych elektrodę wprowadza się przez żyłę prawą. Stymulator ma swą „lożę” w okolicy podobojczykowej.

Jakie są rodzaje stymulatorów

Istnieją różne sytuacje, związane z bradykardią, które wymagają wszczepienia określonego typu stymulatora. Należą do nich:

- niewydolność automatyzmu węzła zatokowego,

- niewydolność przewodzenia zatokowo-przedsionkowego (tzw. blok zatokowo-przedsionkowy),

- blok w węźle przedsionkowo-komorowym (proksymalny),

- niewydolność automatyzmu węzła przedsionkowo-komorowego,

- blok w środkowej części pęczka Hisa (blok śródpęczkowy),

- blok w obrębie rozwidlenia pęczka Hisa lub

- blok w obrębie jego odnóg (blok dystalny).

Stymulatory jednojamowe stymulują albo przedsionek (przy odosobnionej niewydolności węzła zatokowego), albo komorę (przy bloku przedsionkowo-komorowym u chorego z przewlekłym migotaniem przedsionków). Stymulatory dwujamowe – wszczepiane w przypadku współistnienia zarówno stałej, jak i okresowej niewydolności węzła zatokowego, oraz bloku przedsionkowo-komorowego – mają połączenie z przedsionkiem i komorą za pomocą oddzielnych elektrod. Niektóre stymulatory dwujamowe wykorzystują tylko jeden przewód elektrodowy, w którym umieszczone są elektrody: przedsionkowa (czuwająca) i komorowa (czuwająco-stymulująca).

Sposób pracy stymulatora można zmienić, przeprogramowując uprzednio nastawione parametry, takie jak np. częstość czy amplituda wysłanych impulsów elektrycznych. Zmian można dokonywać z zewnątrz, już po wszczepieniu stymulatora, posługując się urządzeniem programującym.

Warto zapamiętać

Zewnętrzne urządzenie programujące pozwala na zmianę (modyfikację) programu sterowania i stymulacji z powierzchni klatki piersiowej, uwzględniając:

- rozliczne możliwości programowania stymulatora i

- pojawiające się nowe potrzeby organizmu pacjenta.

Przeprogramowanie nie jest trudne w stymulatorach jednojamowych (przypomina zmianę kanału w telewizorze). W stymulatorach dwujamowych natomiast czynność taka wymaga znacznie większej finezji i wiedzy lekarza.

Jak wspominaliśmy, układ stymulujący składa się ze stymulatora (umieszczanego podskórnie) i elektrod (wprowadzanych do jam serca). W przewidywalnym czasie bateria stymulatora wyczerpuje się, a więc wymaga on wymiany. Wymiana jest zabiegiem krótkim – wymienia się tylko stymulator. Elektroda lub elektrody pozostają nadal te same i do nich właśnie podłącza się nowy stymulator – zazwyczaj nie tylko nowy z powodu nowych baterii, ale również dzięki nowym rozwiązaniom i programom. Wymiana stymulatora następuje po kilku lub kilkunastu latach, w zależności od: czasu jego efektywnej pracy (stymulacji) w ciągu doby; typu stymulatora (jednojamowy, dwujamowy); wartości parametrów, takich jak amplituda czy szerokość impulsu stymulującego; oraz od ilości włączanych różnego rodzaju funkcji (testy automatyczne, gromadzenie danych itp. – zob. rozdział „Wymiana stymulatora serca”).

Stymulator wykazuje dużą niezawodność. Sporadycznie zdarza się awaria w obrębie samego urządzenia. Znacznie częściej – lecz też na ogół rzadko – następuje uszkodzenie elektrody, np. w wyniku gwałtownego uderzenia lub ucisku. Zwykle wtedy pojawiają się objawy, które miały miejsce przed wszczepieniem stymulatora. Niekiedy po wszczepieniu mogą wystąpić inne objawy, np. czkawka, kaszel lub stymulacja w okolicy loży rozrusznika. W takich przypadkach należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym lub lekarzem z Pracowni Kontroli Stymulacji.

Obecnie konstruowane stymulatory nie tylko zapobiegają niebezpiecznemu zwolnieniu rytmu serca, lecz są również wyposażone w programy przerywające szybkie rytmy przedsionkowe (np. nawrotne trzepotanie przedsionków) oraz zapobiegające przenoszeniu tych niebezpiecznych rytmów do komór serca (zob. „Funkcje antyarytmiczne stymulatorów”, strona 89).

Niezależnie od stymulatorów, powstała nowa „rodzina” urządzeń, zwanych „kardiowerterem-defibrylatorem” (ang. ICD), specjalnie przystosowanych do przerywania groźnych szybkich rytmów komorowych. Rytmy te są przerywane:

- metodą szybkiej stymulacji (ang. antitachycardia pacing), która przerywa nawrotny częstoskurcz komorowy, np. 160–220/min (ang. macroreentry), tworząc warunki do powrotu rytmu zatokowego;

- metodą generacji impulsu elektrycznego (ang. shock) o „dużej” energii (np. 25 J), który jest w stanie przerwać każdy szybki rytm i ma zastosowanie w przypadku trzepotania lub migotania komór.

Przerwanie patologicznego szybkiego (VT) lub bezładnego rytmu (VF) umożliwia powrót rytmu zatokowego, tzn. właściwego rytmu serca.

Urządzenie ICD zaprojektował w USA M. Mirowski (który studia lekarskie rozpoczął w Akademii Medycznej w Gdańsku).

Wprawdzie zastosowanie kardiowertera-defibrylatora umożliwia przerwanie bezładnej tachyarytmii przedsionkowej (AF), lecz jednak nie stanowi przyczynowego leczenia migotania przedsionków.JAK ZBUDOWANE JEST SERCE?

Budowa serca jako pompy

Położone w klatce piersiowej serce jest jednym z nielicznych narządów tak szczelnie osłoniętych przed urazem. Jest osłonięte zarówno elastyczną, jak i zwartą konstrukcją klatki piersiowej, a zarazem jakby rzucone w puchowe poduszki płuc, napełnione pęcherzykami powietrza. W takim oto miejscu znajduje się serce, jeden z narządów najbardziej wrażliwych na rytm życia, stresy, urazy, a zarazem ten rytm narzucające. Narząd nie tylko wrażliwy, ale i pracujący bez ustanku, właściwie jedyny, poza nerkami, który jest w stałym rytmie pracy. Jednocześnie jedyny narząd, którego najkrótsza nawet przerwa w pracy zakończyłaby się dla organizmu katastrofą.

Serce składa się z czterech jam: dwóch przedsionków i dwóch komór. Do przedsionków dochodzą żyły, a od komór odchodzą tętnice. Do prawego przedsionka dochodzą dwie główne żyły: z górnej połowy ciała – żyła główna górna, z serca – zatoka wieńcowa, z dolnej połowy ciała – żyła główna dolna. Do lewego przedsionka dochodzą żyły płucne odchodzące z prawego i lewego płuca. Żyły płucne ponadto podtrzymują i stabilizują serce w śródpiersiu. Z prawej komory odchodzi pień płucny dzielący się na dwie tętnice płucne – do płuca prawego (prawa) i do lewego (lewa). Z lewej komory odchodzi aorta (tętnica główna). Aorta dzieli się na tętnice dające ukrwienie m.in.:

- sercu – poprzez tętnice wieńcowe,

- ośrodkowemu układowi nerwowemu – poprzez tętnice szyjne i tętnice kręgowe,

- kończynom górnym – poprzez tętnice podobojczykowe,

- klatce piersiowej – poprzez tętnice międzyżebrowe,

- układowi pokarmowemu – poprzez tętnice krezkowe,

- nerkom – poprzez tętnice nerkowe i

- narządom moczowo-płciowym – poprzez tętnice biodrowe,

- kończynom dolnym – poprzez tętnice udowe.

Ryc. 1. Budowa serca: 1. żyły główne: górna i dolna, 2. prawy przedsionek, 3. prawa komora, 4. pień płucny, 5. tętnice płucne: prawa i lewa, 6. żyły płucne: prawe i lewe, 7. lewy przedsionek, 8. lewa komora, 9. aorta.