Wykorzystanie doświadczeń pacjentów oraz opinii kluczowego personelu w zarządzaniu jakością w opiece zdrowotnej w Polsce ebook

Mateusz Modrak

Wykorzystanie doświadczeń pacjentów

oraz opinii kluczowego personelu

w zarządzaniu jakością

w opiece zdrowotnej w Polsce

© Copyright by Mateusz Modrak

Praca dyplomowa napisana pod kierunkiem dr n. med. Macieja Murkowskiego. Uniwersytet Warszawski Wydział Zarządzania, Warszawa, 2023 r.

Projekt okładki: Mateusz Modrak

ISBN978-83-971237-0-0

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Kopiowanie, rozpowszechnianie części lub całości

bez zgody wydawcy zabronione.

Wydanie I 2024

Streszczenie

Przedmiotem analizy w niniejszej pracy stały się doświadczenia pacjentów, definiowane jako wszystko, co wydarza się i zostaje spostrzeżone, zrozumiane i zapamiętane przez pacjenta i jego bliskich podczas kontaktów z systemem ochrony zdrowia.

Za punkt wyjścia do rozważań na ten temat można uznać cytowaną w dalszej części wypowiedź dr n. med. Marcina Rawicza, jednego z bardziej doświadczonych w Polsce specjalistów anestezjologii dziecięcej, który wskazał, że dzieci są leczone, ale nikt z nimi nie rozmawia. Polscy pacjenci deficyt informacji wskazują jako największy minus istniejącego systemu opieki zdrowotnej.

W próbie odpowiedzi na pytanie o wagę doświadczeń pacjentów w zarządzaniu jakością w opiece zdrowotnej nie sposób pominąć różnorodności potrzeb i oczekiwań chorych oraz całego spektrum składowych, które w powyższej dyskusji pojawiły się wraz z rozwojem pandemii covid-19.

W pracy zostanie przeanalizowana ścieżka chorego, począwszy od jego kontaktuz podstawową opieką zdrowotną, istotny dla odczuć pacjenta pobyt w szpitalu, po doświadczenia, jakie może przynieść choremu wizyta w przychodni ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Rozważania zawarte w pracy, wsparte opiniami kluczowego personelu systemu opieki zdrowotnej, mogą stanowić wstęp do szerszej dyskusji o wykorzystaniu doświadczeń pacjentów w zarządzaniu jakością opieki zdrowotnej w Polsce.

Wstęp

Rok 2023 jest czasem przygotowania ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, co będzie pokłosiem wieloletnich dyskusji w środowisku i wedle autorów projektu ma stanowić odpowiedź na dostrzegane problemy. Akt prawny, według zapowiedzi ministerialnych, ma w sposób kompleksowy i skoordynowany określić zadania, obowiązki i uprawnienia podmiotów, które prowadzą działalność leczniczą w zakresie zapewnienia jakości w opiece zdrowotnej1.

Trudno wskazać na uniwersalną definicję jakości, choć na potrzebę rozważań o przełożeniu jej znaczenia na ochronę zdrowia możemy przyjąć za właściwą interpretację z 1979 roku, której autorem jest Philip B. Crosby. Amerykański przedsiębiorca wśród absolutów jakości wymieniał zgodność produktu ze specyfikacją.

Wskazywał, że kluczem do sukcesu w tym względzie jest zwiększanie świadomości i osobistej troski wszystkich pracowników o reputację firmy, podejmowanie działań naprawczych wobec ujawnionych błędów, przeszkolenie kadry kierowniczej do aktywnego uczestniczenia w procesie doskonalenia jakości, zachęcanie pracowników do samodoskonalenia, docenianie i nagradzanie personelu, dla którego podejmowanedziałania nie są obojętne2.

W jaki sposób tak rozumiana jakość ma odnosić się do funkcjonowania podmiotów leczniczych i jakie znaczenie będzie miała dla doświadczeń pacjentów? Ministerstwo Zdrowia zakłada, że świadczeniodawcy szczególnie ci, którzy finansowani są ze środków publicznych, będą oceniani w zakresie kwalifikacji personelu medycznego, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz spełniania wymagań dla wewnętrznego systemu zarządzania jakością i bezpieczeństwem utworzonego w ciągu 18 miesięcy od wejścia w życie ustawy, tożsamego z zasadami wyszczególnionymi w tejże, wskazującymi na identyfikację i zarządzenie ryzykiem, identyfikację obszarów wymagających poprawy, monitorowanie zdarzeń niepożądanych, prowadzenie badania opinii i doświadczeń pacjentów na podstawie wystandaryzowanego formularza opinii, a Narodowy Fundusz Zdrowia, jako płatnik, co pięć lat przeprowadzi u świadczeniodawcy wizytę autoryzacyjną. Zgodnie z projektem ustawy reformie ma podlegać system ministerialnej akredytacji udzielanej na cztery lata, o którą podmioty będą wnioskowały do płatnika3.

O tym zaś, że temat jest wielowątkowy i wymaga głębszej analizy, świadczyć mogą wnioski z raportu firmy Siemens Healthineers, w którym to badaniu zostały poddane doświadczenia pacjenta w Polsce, czyli, jak zdefiniował Piotr Kuskowski, autor raportu, wszystko, co wydarza się i zostaje spostrzeżone, zrozumiane i zapamiętane przez pacjenta i jego bliskich podczas kontaktów z systemem ochrony zdrowia, czy nawet szerzej, wszystkich aktywności związanych z troską o zdrowie4. Tak rozumiane doświadczenia pacjenta stają się myślą przewodnią do rozważań o roli podmiotów leczniczych, od których oczekuje się więcej niż tylko skuteczności diagnostyki i leczenia.

W materiałach prasowych informujących o stworzeniu dokumentu powstałego na bazie odpowiedzi 1872 opiekunów i pacjentów szpitali, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i podstawowej opieki zdrowotnej, znajdujemy wyszczególnienie kwestii wysuwających się w badaniu na pierwszy plan, m.in. zgłaszany przez respondentów problem niewystarczającego, ich zdaniem, respektowania stanowiska chorego w decyzjach dotyczących procesu diagnostycznego i leczniczego oraz, co istotne, niewystarczające, jak ocenili badani, zainteresowanie personelu medycznego stanem emocjonalnym pacjenta, czyli wartością, którą nie zawsze jest łatwo zmierzyć, a która może mieć nie mniej istotny wpływ na efekt procesu terapeutycznego.

W przywołanym badaniu, którego wyniki zostały opublikowane w 2019 roku, 18% respondentów oceniło polski system ochrony zdrowia pozytywnie, a 39% negatywnie. W plebiscycie zadowolenia pacjenta prym wiodą podmioty podstawowej opieki zdrowotnej (37%), przed ambulatoryjną opieką specjalistyczną (32%) i szpitalnictwem (26%), w rankingu udzielania zrozumiałych informacji przychodnie (38%) przed szpitalami (32%), w zakresie traktowania pacjenta z szacunkiem przychodnie (38%) przed szpitalami (35%). Z raportu wyłania się obraz przewagi podstawowej i ambulatoryjnej opieki nad hospitalizacją w kontekście poszanowania prywatności pacjenta oraz czasu poświęcanego mu przez personel, ale może wynikać to ze specyfiki pracy oraz rozwiązań infrastrukturalnych, nie do końca zaś z wprowadzonych procedur, zasad postępowania personelu w podmiotach leczniczych.

Uczestnicy badania skarżyli się na wyżywienie w szpitalu (48%), czas oczekiwania na świadczenie (28% w lecznictwie ambulatoryjnym i 30% w lecznictwie szpitalnym), zwracali uwagę na podmiotowość pacjentów i niedostateczny, ich zdaniem, poziom empatii personelu, w tym względzie 32% respondentów wskazało, że personel szpitala nie udzielał im wsparcia emocjonalnego, a 20% przypomniało, że medycy nie reagowali na sygnalizowany wysoki poziom bólu, co zaskakuje o tyle, że w środowisku medycznym od pewnego czasu również porusza się tę kwestię uznając eliminowanie bólu za priorytetowe.

Autorzy raportu określili, że satysfakcję chorego w największym stopniu budują relacje z personelem, zrozumiałe prowadzenie po kolejnych etapach diagnostyki i terapii. Cytowany w mediach Piotr Kuskowski, autor raportu sugeruje, że szpitale kliniczne i prywatne przychodnie, dzięki dostarczaniu pacjentom lepszych doświadczeń, zyskują ambasadorów, nie przez większy budżet, ale dzięki kulturze organizacyjnej zorientowanej na pacjenta, w przypadku podmiotów klinicznych to 49% zadowolonych chorych, w opiniach dotyczących szpitali wojewódzkich i specjalistycznych 28%, szpitali miejskich i powiatowych 22%5. Rangę każdego podmiotu i jego promocję buduje zadowolenie pacjenta, a wbrew pozorom, może mieć to również przełożenie na wymiar finansowy danej placówki, szczególnie w kontekście świadczeń nielimitowanych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

W USA wg. przytoczonego raportu, 69% szpitali posiada liderów programu zarządzania doświadczeniami pacjenta, tzw. Chief Experience Officer, a 88% szpitali zatrudnia pełnoetatowych pracowników odpowiedzialnych za tę problematykę, co może wynikać też z rynkowego charakteru ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych. Docelowo może to być wzorzec uniwersalny dla wszystkich modeli systemów ochrony zdrowia.

Projekt ustawy o jakości w opiece zdrowotnej, wywołujący wiele dyskusji w środowisku, zawiera odpowiedzi na część problematyki i może stanowić uzupełnienie działań z zakresu tzw. „kompetencji miękkich”, czyli szeregu umiejętności psychospołecznych, takich jak choćby wysokiej kultury osobistej, komunikatywności, umiejętności spokojnego i rzeczowego przybliżania pacjentom ich sytuacji zdrowotnej, możliwych objawów i powikłań, przedstawiania im propozycji diagnostyki i leczenia.

W pracy zostaną przedstawione przyczyny, które stają się barierą zmian, ale też sprawdzone rozwiązania, które wyróżniają poszczególne podmioty oraz wnioski dla całokształtu procesu terapeutycznego, budowania wizerunku i reputacji podmiotu oraz poczucia partnerstwa, z jakim pacjent powinien postrzegać przychodnie i szpitale.

Jeśli zrozumiemy doświadczenia chorego, będziemy mogli w pełniejszy sposób koncentrować na nich wprowadzane zmiany. Po wejściu w życie ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta, podmioty lecznicze oferujące pacjentom wyższą jakość świadczeń, będą premiowane przez płatnika wyższą wyceną tych samych procedur i zniesieniem ich limitowania6.

Jak wskazał o proponowanej ustawie minister zdrowia, Adam Niedzielski: Projekt ustawy definiuje bardzo szeroko pojęcie jakości w ochronie zdrowia. Ta jakość ma mieć nie tylko wymiar kliniczny, ale również dodaliśmy do niej perspektywę pacjenta i perspektywę zarządczą. Ta perspektywa pacjenta ma się koncentrować na tym, w jaki sposób pacjent jest obsługiwany, np. jak jest traktowany przez personel medyczny, czy udzielane są mu informacje pozwalające mu zrozumieć jego sytuację zdrowotną. Chcemy patrzeć na każdy aspekt pobytu pacjenta w szpitalu czy innej placówce ochrony zdrowia. Chcemy, by jakość z punktu widzenia pacjentów była mierzona ankietami7.

Zadowolenie i wdzięczność pacjentów, przekłada się również, w pewnym sensie, na satysfakcję personelu udzielającego świadczeń, dlatego praca na rzecz zdrowia chorego jest również działaniem na rzecz podmiotu leczniczego, jego pracowników bądź świadczeniodawców z nim związanych.

Z uwagi na najwyższą rangę zagadnienia doświadczeń pacjenta, czyli wszystkiego, co wydarza się, zostaje spostrzeżone, zrozumiane i zapamiętane przez chorego i jego bliskich podczas kontaktów z systemem opieki zdrowotnej, wszystkie działania na rzecz zarządzania jakością w podmiocie leczniczym powinny być obligatoryjne.

Rozdział IPodstawowa Opieka Zdrowotna (POZ)

Rodzaje świadczeń w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

Podstawowa Opieka Zdrowotna określona w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej8 jest z założenia fundamentalną składową systemu opieki zdrowotnej, stworzoną z myślą o udzielaniu kompleksowych i skoordynowanych świadczeń w miejscu zamieszkania chorego w warunkach domowych lub ambulatoryjnych. Obywatel może wybrać podmiot oraz lekarza, pielęgniarkę i położną, którzy w dni robocze od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 – 18:00 będą realizowali na jego rzecz świadczenie podstawowej opieki zdrowotnej, w zakresie którejznajdują się wybrane badania profilaktyczne z uwzględnieniem profilaktyki chorób układu krążenia, szczepienia ochronne, porady w leczeniu schorzeń oraz zapewnienie diagnostyki laboratoryjnej, i innej, zgodnie z obowiązującym wykazem, przy czym, co niezwykle istotne, lekarz, który kieruje pacjenta na badanie powinien dodatkowo wskazać pracownię, z którą reprezentowany przez niego podmiot ma podpisaną umowę, o ile nie realizuje tej diagnostyki samodzielnie.

Poza tym do kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej należy wykonywanie zabiegów w gabinecie zabiegowym i w domu pacjenta, orzekanie o stanie zdrowia, kierowanie do poradni specjalistycznych, na leczenie szpitalne, kierowanie na rehabilitację i leczenie uzdrowiskowe, kwalifikowanie do świadczeń transportu sanitarnego w POZ, wystawianie zleceń na realizację świadczeń, które pozostają w zakresie zadań pielęgniarki POZ, czyli m.in. wizyt patronażowych i testów przesiewowych u dzieci, profilaktyki gruźlicy, iniekcji i zabiegów, pobierania materiału diagnostycznego, pielęgnacji i rehabilitacji chorego.

Położna w ramach tego zakresu zajmuje się edukacją w zakresie planowania ciąży, opieki w trakcie ciąży, porodu i połogu, opieki nad kobietą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia, opieką od momentu wypisu pacjentki ze szpitala do całkowitego zagojenia się rany pooperacyjnej, pobieraniem materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego.

Innym zadaniem nałożonym na podstawową opiekę zdrowotną są też świadczenia pielęgniarki, higienistki szkolnej, której powierzono realizację działań profilaktycznych, w tym profilaktyki fluorkowej, sprawowanie opieki nad uczniami z problemami zdrowotnymi, szczególnie z chorobami przewlekłymi i z niepełnosprawnością, udzielanie pomocy w nagłych przypadkach, udział w planowaniu i realizacji edukacji zdrowotnej, odbywanej w warunkach szkolnych.

Świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej są finansowane na podstawie rocznych stawek kapitacyjnych w oparciu o listy pacjentów oraz na podstawie wyceny udzielonych świadczeń9, co jest przeznaczone na pokrycie kosztów lokalu, wynagrodzenia personelu i zlecanych badań diagnostycznych.

Dostępność POZ wobec oczekiwań pacjentów

Już w 2013 roku podczas lekarskiego kongresu „Top Medical Trends”, dr n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas10, aktualnie krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej wskazywała11, że są lekarze, (określiła ich mianem pasjonatów), którzy realizują wizję medycyny rodzinnej zgodną z jej założeniami, a więc w pełnym wymiarze opiekują się populacją, nie tylko diagnozują i leczą pacjentów, ale zajmują się też profilaktyką i promocją zdrowia w środowisku, w którym pracują. Niestety, jak wskazała dr n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, w systemie opieki zdrowotnej w Polsce taka działalność jest trudna z uwagi na brak czasu i natłok pacjentów chorych, szczególnie w sezonie infekcyjnym oraz poprzez demotywujący system rozliczania świadczeń profilaktycznych. Ocena wydaje się nadal aktualna i jest skutkiem wielu czynników, o których opowiedział specjalista medycyny rodzinnej.

Medycynę rodzinną możemy postawić w roli fundamentu opieki zdrowotnej i dlatego należy ją wzmacniać, czerpać tym samym wzorce z rozwiązań światowych. Podstawowa opieka zdrowotna łączy w sobie takie wartości jak przyjaźń pacjentów i lekarzy, życzliwość, powszechność, dostępność, sytuacyjność i kompleksowość pomocy medycznej w kontekście indywidualnych i rodzinnych potrzeb pacjentów oraz pragnienie samych lekarzy za wykonywaniem tzw. wolnego zawodu. Wśród atrybutów wymieniłem dostępność. Przyjmuję chorych w Osuchowie, w gminie Mszczonów. W promieniu 15 km jestem jedynym lekarzem, a takich przychodni, jak ta, którą kieruję, jest w Polsce dużo i dyżury w nich stanowią wyzwanie dla personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i pomocniczego. Zdarzało mi się tu odbierać porody, szyć drobne rany, zaopatrywać pacjentów z całym spektrum dolegliwości. Mieszkańcy takich miejscowości nadal są wykluczeni transportowo, nie ma stąd autobusu do większego miasta, są też wykluczeni informatycznie, co więcej, bywa, że przez dzień lub dwa dni brakuje tu prądu. W dużych ośrodkach miejskich specyfika pracy jest inna – ocenił Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej i chorób wewnętrznych, prezes Warszawskiego Oddziału Terenowego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i rzecznik prasowy stowarzyszenia, prodziekan ds. rozwoju na Wydziale Medycznym Uczelni Łazarskiego, członek Narodowej Rady Rozwoju ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP i członek Komisji Ekspertów ds. Zdrowia przy Rzeczniku Praw Obywatelskich12.

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego na koniec grudnia 2021 roku w Polsce mieszkało 38 080 000 osób13. Liczba osób objętych opieką jednego lekarza i jednej pielęgniarki POZ nie powinna przekroczyć 2750, a liczba osób objętych opieką jednej położnej POZ nie powinna być wyższa niż 660014. Funkcję lekarza POZ mogą pełnić specjaliści medycyny rodzinnej, wypełniają oni około 43% zapotrzebowania rynku15, ale też specjaliści chorób wewnętrznych, chirurdzy, ginekolodzy, etc. po ukończeniu kursów specjalizacyjnych trwających od 3 do 6 miesięcy.

Wydaje się więc, że popularyzacja specjalizacji medycyny rodzinnej może przynieść odciążenie lekarzy innych specjalizacji, niezbędnych w leczeniu specjalistycznym i szpitalnym, przynosząc korzyść dla całego systemu, w tym oczywiście dla pacjenta.

Przy okazji debaty nad rosnącymi oczekiwaniami jakościowymi ze strony pacjentów, wielokrotnie uzasadnionymi, w kontekście doświadczeń chorych, warto przybliżyć również ograniczenia, z jakimi zmagają się zarządzający przychodniami.

Podstawowa opieka zdrowotna boryka się z wieloma problemami natury zarządczej, szczególnie widoczne są niedobory personelu. Mimo specjalizacji z medycyny rodzinnej dostępnej na kierunku lekarskim od trzech dekad, ciągle jest nas za mało. Średnia wieku lekarza w naszym środowisku oscyluje w okolicy 60 roku życia, w przypadku pielęgniarek jest niewiele lepiej, a zainteresowanie tą specjalizacją wśród studentów nie jest duże. Nie jest też łatwo, z uwagi na długotrwałe procedury, zatrudnić lekarzy zza wschodniej granicy. Obawiam się, że nawarstwiające się problemy, których źródłem jest również nieadekwatna do sytuacji indeksacja wyceny świadczeń, będą skutkowały zmniejszaniem się liczby lekarzy pracujących w systemie i liczby przychodni, czyli że stracimy na dostępności do świadczeń. Finansowanie medycyny rodzinnej powinno odpowiadać realiom rynkowym. Utrzymanie lekarza czy pielęgniarki na terenach wiejskich jest droższe chociażby przez koszty ich dojazdu do przychodni i do pacjentów na wizyty domowe, pokrycie kosztów ogrzewania budynków, często wolnostojących, które nie są podłączone do sieci centralnego ogrzewania, w których znajdują się przychodnie, też jest wyższe i należy o tym pamiętać – wyjaśnił Michał Sutkowski16.

Telemedycyna w postrzeganiu lekarzy i pacjentów

Korzyściom dla